广东省卫生健康委 广东省中医药局关于印发《广东省分级诊疗常见病种目录相关 标准（试行）》的通知

粤卫函〔2019〕798号

各地级以上市卫生健康局（委），部属、省属驻穗医药院校附属医院，委直属医疗机构：

　　为进一步推动建立符合我省省情的分级诊疗制度，引导各级各类医疗机构落实功能定位，结合我省实际，我委组织制定了《广东省分级诊疗常见病种目录相关标准（试行）》，现印发给你们，请参考执行。

广东省卫生健康委             广东省中医药局

                            2019年5月28日

广东省分级诊疗常见病种目录相关标准（试行）

第一批常见病（18个）目录及建议住院天数

分级诊疗常见病（18个）出院标准

　　一、脑梗死

　　【好转标准】意识清楚，肢体及言语功能有不同程度改善，或NIHSS评分与发病时相比有好转。

　　【治愈标准】意识清楚，生命体征平稳，肢体及言语功能恢复较好，可遗有轻度神经损害体征，mRS评分小于3分。

　　二、肺炎

　　（一）肺炎球菌肺炎。

　　【好转标准】体温正常，症状明显减轻，胸部影像学检查提示肺部病变较前吸收好转。

　　【治愈标准】体温正常，症状和异常体征消失，血象基本正常，胸部影像学检查肺部病变明显好转或基本吸收。

　　（二）克雷白杆菌肺炎。

　　【好转标准】体温正常，症状明显减轻，胸部影像学检查肺部病变较前吸收好转。

　　【治愈标准】体温正常，症状、体征消失，血象基本正常，胸部影像学检查肺部病变明显好转或基本吸收，痰培养阴性。

　　（三）绿脓杆菌肺炎。

　　【好转标准】体温正常，症状明显减轻，胸部影像学检查肺部病变较前吸收好转）。

　　【治愈标准】体温正常，症状和异常体征消失，血象基本正常，胸部影像学检查肺部病变明显好转或基本吸收。

　　（四）军团菌肺炎。

　　【好转标准】体温恢复正常，症状、异常体征基本消失，胸部影像学检查肺部病变较前吸收好转。

　　【治愈标准】体温正常，症状和异常体征消失，血象基本正常，胸部影像学检查肺部病变明显好转或基本吸收。

　　（五）葡萄球菌肺炎。

　　【好转标准】

　　1.精神、食欲好转，体温正常；

　　2.咳嗽、气急、紫绀及肺部体征消失；

　　3.胸部影像学检查病灶部分较前吸收好转。

　　【治愈标准】

　　1.精神、体温稳定在正常范围；

　　2.咳嗽、气急、紫绀消失，肺部啰音消失，脓胸、脓气胸体征亦消失；

　　3.胸部影像学检查肺部病变明显好转或基本吸收。

　　（六）病毒性肺炎。

　　【好转标准】体温正常，症状减轻，胸部影像学检查肺部病变较前吸收好转。

　　【治愈标准】体温正常，症状消失，胸部影像学检查肺部病变明显好转或基本吸收。

　　（七）支原体肺炎。

　　【好转标准】体温正常，症状明显减轻，胸部影像学检查肺部病变较前吸收好转。

　　【治愈标准】体温正常，症状消失，胸部影像学检查肺部病变明显好转或基本吸收。

　　（八）放射性肺炎。

　　【好转标准】咳嗽、呼吸困难减轻，继发性呼吸道感染基本控制。

　　【治愈标准】症状、体征消失，胸部影像学检查肺部病变明显好转或基本吸收。

　　（九）类脂性肺炎。

　　【好转标准】症状、体征减轻，胸部影像学检查提示肺部病变较前吸收好转。

　　【治愈标准】症状、体征消失，胸部影像学检查肺部病变明显好转或基本吸收。

　　三、糖尿病

　　【好转标准】

　　1.糖尿病症状大多消失或减轻；

　　2.空腹血糖、餐后2小时血糖下降，但仍未达标；

　　【治愈标准】

　　1.糖尿病症状消失；

　　2.空腹血糖、餐后2小时血糖控制达标。

　　四、高血压

　　【好转标准】收缩压数值逐步平稳下降达到25%及以上，明显升高的舒张压数值下降超过20mmHg或者收缩压或舒张压下降接近临界值水平，不适症状明显减轻。

　　【治愈标准】原发性高血压将血压平均数值降至正常范围以内，且不适症状缓解，或者继发性高血压病因明确，不适症状缓解。

　　五、癫痫

　　【好转标准】癫痫发作减少或减轻。

　　【治愈标准】癫痫发作得到控制，3-5年无复发，且停药后一直无发作；病因已尽可能查明并得到相应处理。

　　六、慢性阻塞性肺疾病

　　【好转标准】症状减轻，生命体征稳定，肺部啰音减少。

　　七、冠心病

　　（一）心绞痛。

　　【好转标准】经内科或外科治疗后疼痛缓解，发作次数减少。

　　【治愈标准】经药物治疗和/或血运重建治疗后，症状缓解，功能学检查未见大面积心肌缺血。

　　（二）急性心肌梗死。

　　【好转标准】经治疗后，心肌缺血症状缓解，心功能稳定在接近正常水平，心电图ST段无反复抬高或者压低的动态改变，或者抬高的ST段逐步回落，心电学稳定，无严重心律失常。

　　【治愈标准】经治疗后，心肌缺血症状消失，无心电图ST-T动态演变，血流动力学稳定，心功能稳定，无明显心律失常。

　　（三）缺血性心肌病。

　　【好转标准】缺血性心肌病经治疗后心功能获得改善，心律失常得到控制。

　　【治愈标准】经过规范的药物治疗和/或血运重建治疗后，无心肌缺血发作，心功能稳定，无心电图ST段动态改变，无明显心律失常。

　　（四）无症状心肌缺血。

　　【好转标准】经治疗后无症状心肌缺血的发作频度明显减少。

　　【治愈标准】经治疗后未再出现无症状心肌缺血的心电图表现。

　　八、泌尿系结石

　　（一）肾、输尿管结石。

　　【好转标准】尚有残余结石或遗有泌尿系感染。

　　【治愈标准】梗阻结石解除，症状消失，尿常规检查大致正常，无泌尿系感染，创口愈合。

　　（二）膀胱结石。

　　【好转标准】无残留结石，症状好转。仍有泌尿系感染症状，创口未完全愈合。

　　【治愈标准】无残留结石，症状消失，尿常规检查大致正常，无泌尿系感染，创口愈合。

　　（三）尿道结石。

　　【好转标准】结石虽取出，但有尿道感染、狭窄和瘘管形成。

　　【治愈标准】梗阻结石消失，尿常规检查大致正常，无泌尿系感染，手术创口愈合。

　　九、支气管炎

　　【治愈标准】体温正常，咳嗽、咳痰及全身症状消失，胸部体征无异常。

　　十、椎间盘突出症

　　【好转标准】症状大部分缓解，功能改善。

　　【治愈标准】经治疗后症状基本消失，功能完全或基本恢复。

　　十一、肾功不全及慢性肾病

　　（一）原发性慢性肾小球肾炎。

　　【好转标准】

　　凡达到下列2项或2项以上者为好转：

　　1.蛋白尿减轻；

　　2.血压接近正常或维持在中等高水平；

　　3.浮肿消退或减轻；

　　4.肾功能有所改善，并稳定在一定水平；

　　5.自觉症状有所改善。

　　（二）肾病综合征。

　　【好转标准】

　　1.肾病综合征表现完全缓解：24小时尿蛋白定量<0.3g或尿蛋白/肌酐（uPCR）<300mg/g，肾功能正常；血白蛋白>35g/L，尿蛋白定性阴性。

　　2.肾病综合征表现部分缓解：24小时尿蛋白定量>0.3g，但<3.5g;或uPCR300-3500mg/g;或24小时尿蛋白定量比基线水平下降50% 且肾功能稳定。

　　【治愈标准】

　　1.尿常规正常；

　　2.水肿消失，血浆蛋白及血脂恢复到正常范围；

　　3.肾功能正常。

　　（三）隐匿性肾小球疾病（无症状性血尿或蛋白尿）。

　　【好转标准】

　　1.无肉眼血尿，尿红细胞减至5个/HP以下；

　　2.尿蛋白稳定在微量或少量，尿蛋白定量少于1.0g/24小时；

　　3.上述指标经长期观察无明显变化。

　　【治愈标准】

　　1.尿蛋白阴性或极微量；

　　2.尿蛋白定量少于0.2g/24小时；

　　3.镜下血尿消失。

　　（四）狼疮性肾炎。

　　【好转标准】同急性肾炎或肾病综合征。

　　（五）紫癜性肾炎。

　　【好转标准】同肾病综合征。

　　【治愈标准】过敏性紫癜治愈，尿常规及肾功能恢复正常。

　　（六）淀粉样变肾病。

　　【好转标准】同肾病综合征。

　　（七）糖尿病肾病。

　　【好转标准】同肾病综合征。

　　（八）慢性肾功能衰竭。

　　【好转标准】

　　1.尿毒症之症状（如呕吐、消化道出血、高血压、心力衰竭、心包炎、精神症状等）减轻或解除。

　　2.肾功能有所好转或稳定。

　　3.代谢性酸中毒、水与电解质紊乱基本纠正。

　　十二、肝和肝内胆管肿瘤

　　（一）肝腺瘤。

　　【好转标准】肿瘤切除术后，伤口愈合，症状明显改善或消失。

　　【治愈标准】肿瘤切除后伤口愈合，无并发症。

　　（二）原发性肝癌。

　　【好转标准】以临界半径的总和为参照，所有目标病灶半径的总和至少减小30%；以所研究（目标病灶半径）的总和最小值为参照，既达不到缓减标准、也达不到恶化标准者。

　　【治愈标准】所有目标病灶消失，任何病理性淋巴结（无论是否为目标病灶）的短轴值必须<10mm。

　　十三、子宫平滑肌瘤

　　【好转标准】经保守性治疗后，临床症状减轻。

　　【治愈标准】经药物治疗、介入、手术等治疗后，肿瘤或临床症状消失。

　　十四、急性胃炎     

　　【好转标准】症状减轻或内镜检查胃粘膜病变有所改善。

　　【治愈标准】急性症状消失，食欲正常，胃粘膜恢复正常。  

　　十五、乳腺纤维腺瘤

　　【治愈标准】手术切除后，切口愈合。

　　十六、肠梗阻

　　（一）单纯性机械性肠梗阻。

　　【治愈标准】

　　1.非手术治疗后，症状和体征消失，进食正常。

　　2.手术治疗，症状体征消失，切口愈合，无并发症。

　　（二）绞窄性肠梗阻

　　【治愈标准】手术治疗后，症状体征消失，切口愈合，无并发症。

　　（三）麻痹性肠梗阻。

　　【治愈标准】经治疗后，症状体征消失，恢复正常饮食。

　　十七、甲状腺癌

　　【好转标准】

　　1.姑息性切除后切口愈合，无并发症。

　　2.药物或核素治疗后，病情稳定。

　　【治愈标准】根治术后切口愈合，无并发症。

　　十八、地中海贫血

　　【好转标准】治疗后不再输血或间隔延长，Hb>80g/L。

　　【治愈标准】治疗后不再输血，Hb>80g/L，维持1年以上。

　　注：出院标准主要参考《临床疾病诊断依据治愈好转标准》（第二版）。

分级诊疗常见病（18个）分级诊疗流程

　　一、脑梗死

　　TIA/脑梗死

　　短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)为局部性缺血造成的短暂性脑或视网膜神经功能缺陷，临床表现为缺血部位的相应症状和体征，每次发作持续时间为数分钟至１小时；可反复发作；无任何急性梗死的证据发现。脑梗死 TIA 不是良性疾病，它预示患者处于发生脑梗死的高度危险中，应予积极处理，以减少发生脑梗死的机率。脑梗死是指脑部供血中断，又无充分侧支循环代偿供血时导致的脑组织缺血、缺氧性坏死，而产生的神经系统症候群，不包括全脑性缺血和缺氧性坏死，如窒息和心跳、呼吸暂停引起的全脑病损。

　　根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

　　一级医院

　　疑诊急性脑血管疾病患者应优先就近转卒中急救地图中的卒中定点救治医院。

　　二级医院

　　1.脑血管病初步诊断；

　　2.二级预防治疗方案的调整；

　　3.定期随访及评估的患者；

　　4.急性期TIA/脑梗死患者；

　　5.应进行血管评估，应尽量查明病因及发病机制；

　　6.符合以下条件患者，转诊至三级医院：（1）不能进行血管评估，病因及发病机制诊断不明的患者；（2）无条件进行溶栓或血管内治疗；（3）有严重合并症，当地医院无法良好控制，病情许可时。

　　三级医院

　　1.脑血管病初步诊断；

　　2.二级预防治疗方案的调整；

　　3.定期随访及评估的患者；

　　4.急性期TIA/脑梗死(初发与复发)患者；

　　5.未进行血管评估，病因及发病机制不明的患者；

　　6.需要进行血管介入检查或治疗患者；

　　7.门诊治疗出现严重药物不良反应的患者；

　　8.原有疾病基础上再次加重，需重新评估的患者；

　　9.符合以下条件患者，可转下级医院：（1）已明确病因及发病机制诊断，病情稳定的患者；（2）生命体征稳定，无严重合并症的患者；（3）有合并症，甚至需要长期高级生命支持患者，但生命体征相对稳定，下级医院具有生命支持条件，需要长期康复的患者。

　　二、儿童社区获得性肺炎

　　儿童社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎。

　　根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

　　一级医院

　　轻度CAP，患儿精神反应好，无明显呼吸困难、低热3天以内、胸片仅提示斑片状阴影患儿，可以在一级医院治疗。治疗48小时无效，持续高热3天以上、胸片出现单叶病灶融合病变患儿、短期内病变进展患儿必须及时转二级医院治疗，<3月龄，家庭不能照料的患儿应转二级医院治疗。

　　二级医院

　　接受及诊治一级医院转诊患儿，如果出现持续高热7天不退或明显呼吸困难表现，以及胸片等影像学证实双侧或多叶受累或肺实变并肺不张、胸腔积液或病情迅速恶化，患儿出现休克、意识障碍、呼吸窘迫或衰竭征象者需转三级医院治疗。有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者需在二级及以上医院治疗。

　　三级医院

　　三级医院根据《儿童社区获得性肺炎管理指南》对患儿进行诊治。需具备内外科综合实力，有经验丰富的小儿呼吸专科、完善的实验室及影像学检查条件，具备纤支镜等特殊检查治疗手段，有呼吸机等重症抢救设备。病情缓解可转二级医院治疗。

　　三、糖尿病

　　（一）2型糖尿病。

　　1.疾病相关情况

　　（1）定义：糖尿病是由遗传和环境因素共同作用引起的一组以慢性高血糖为主要表现的临床综合征，其特点为由于胰岛素的绝对或相对不足和靶细胞对胰岛素的敏感性降低，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质和水的代谢紊乱。

　　（2）诊断标准：典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上随机血糖≥11.1mmol/L；或空腹血糖≥7.0mmol/L；或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后2小时血糖≥11.1mmol/L，无糖尿病症状者需改日重复检查。

　　（3）临床特征：典型症状为三多一少（多饮、多尿、多食、体重下降）。2型糖尿病大多起病隐匿或无明显症状，或因其他症状就诊而发现，如视力模糊、皮肤瘙痒、外阴瘙痒、反复感染等；少数以急性并发症如高渗性高血糖状态或酮症酸中毒起病或因慢性血管并发症的症状就诊而明确诊断。

　　2.门诊双向转诊指南

　　（1）三级医疗机构下转标准：

　　①初发糖尿病无急性及严重慢性并发症，随机血糖<16.7mmol/L；

　　②发生严重的慢性并发症，经三级医疗机构诊治后病情好转或稳定，治疗方案已明确。

　　（2）二级及二级以下医疗机构上转标准：

　　①已经过药物调整血糖仍然控制不佳，随机血糖>16.7mmol/L；

　　②排除饮食、运动等因素所致，反复发生低血糖（包括脆性糖尿病）；

　　③糖尿病合并妊娠；

　　④需要胰岛素泵治疗的患者；

　　⑤糖尿病分型有困难者；

　　⑥糖尿病合并各种急性或慢性并发症者；

　　⑦血糖波动大的患者;

　　⑧当事医院认为诊断及治疗有难度者。

　　（3）二级医疗机构下转标准：

　　经二级以上医院诊断明确、治疗方案确定、无严重并发症、病情稳定的患者。

　　3.住院双向转诊指南

　　（1）三级医疗机构下转标准：

　　①发生糖尿病急性并发症经治疗后病情稳定，急性代谢紊乱已纠正；

　　②严重的糖尿病慢性并发症经住院治疗后病情好转或稳定，已制定后续治疗方案；

　　③严重高血糖的患者经治疗后随机血糖<16.7mmol/L，已制定血糖控制方案。

　　（2）二级及二级以下医疗机构上转标准：

　　①糖尿病急性并发症如酮症酸中毒伴意识障碍、高渗昏迷、急性乳酸酸中毒在维持生命体征稳定的情况下；

　　②轻症糖尿病急性并发症如酮症酸中毒、高渗状态经处理后效果不佳（生命体征平稳的情况下）；

　　③严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病足及慢性创面、严重的糖尿病自主神经病变、糖尿病胃肠植物神经病变、糖尿病膀胱植物神经病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变）；并发冠状动脉粥样硬化性心脏病、闭塞性动脉硬化、脑动脉狭窄等。

　　④糖尿病伴发其他严重的疾病，包括：某些部位（如肝、肺、肾等）脓肿、败血症、严重的皮肤蜂窝组织炎或皮下脓肿、心肌梗塞、脑梗塞、心衰等，经治疗后无明显好转；

　　⑤当事医院认为诊断及治疗有难度者。

　　（3）二级医疗机构下转标准：

　　①初发糖尿病，急性代谢紊乱已纠正，无严重慢性并发症的患者；

　　②单纯口服降糖药治疗病情稳定且无并发症的患者。

　　（二）1型糖尿病。

　　1.疾病相关情况

　　由于自身免疫反应引起胰岛β细胞损伤，引起胰岛素分泌绝对不足，导致糖，蛋白质，脂肪，电解质和水的代谢紊乱。临床上起病比较急，常有典型的三多一少的症状（多饮，多尿，多食，体重下降），多发生在儿童及青少年，但任何年龄均可发病，需要胰岛素治疗，容易发生酮症酸中毒等急性并发症，长期血糖控制不佳，也容易发生失明，慢性肾功能不全，神经病变，心脑血管事件，周围血管病变等慢性并发症。分自身免疫型和特发型。

　　2.门诊双向转诊指南

　　（1）三级医疗机构下转标准:

　　①1型糖尿病诊断明确，已经制定好血糖控制方案，患者（或监护人/亲属/照护人员）知晓及掌握控制方案；

　　②血糖控制稳定基本达到目标；

　　③并发症已经制定了方案，病情稳定。

　　（2）二级及二级以下医疗机构上转标准:

　　①当事医院认为诊断或治疗有困难的患者；

　　②已经使用胰岛素治疗并经过积极调整血糖不达标，随机血糖>16.7 mmol/L;

　　③反复发生低血糖的患者；

　　④血糖波动大的患者;

　　⑤反复发生酮症/酮症酸中毒的患者；

　　⑥需要胰岛素泵治疗的患者。

　　3.住院双向转诊指南

　　（1）三级医疗机构下转标准：

　　①糖尿病急性并发症经治疗，急性代谢紊乱已经纠正。病情稳定，已经制定治疗方案；

　　②糖尿病慢性并发症经治疗，病情稳定，已经制定治疗方案；

　　③血糖波动大，或反复低血糖者病情已稳定，已经制定治疗方案。

　　（2）二级及二级以下医疗机构上转标准：

　　①糖尿病有急性并发症，不能处理，或经处理效果不好者；

　　②糖尿病慢性并发症诊断及治疗有困难者；

　　③糖尿病伴发其他疾病者；

　　④糖尿病伴有妊娠者；

　　⑤当事医疗机构认为诊断及治疗有困难者。

　　四、高血压

　　1.疾病相关情况：

　　高血压危象及顽固性高血压

　　（1）高血压急症：指血压短时间内严重升高(通常BP＞180/120mmHg)并伴发进行性靶器官损害的表现。高血压急症危害严重，通常需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压急症包括脑血管意外(缺血性、出血性)、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层。

　　（2）高血压亚急症：指血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估、监测高血压导致的心肾损害并确定导致血压升高的可能原因。

　　高血压急症和高血压亚急症统称为高血压危象，需要强调的是，靶器官损害而非血压水平是区别高血压急症与高血压亚急症的关键。患者血压的高低并不完全代表患者的危重程度，是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累不仅是高血压急症诊断的重点，也直接决定治疗方案的选择，并决定患者的预后。在判断是否属于高血压急症时，还需要注重其较基础血压升高的幅度，其比血压的绝对值更为重要。高血压急症是指在原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高(一般超过180/120mmHg)，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。

　　顽固性高血压是指高血压病患者在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的３种降压药物(包括利尿剂)后，血压仍然在目标水平之上，或至少需要４种降压药物才能使血压达标。

　　2.双向转诊指南

　　（1）三级医疗机构下转标准：

　　对在三级医疗机构治疗稳定高血压患者，可以转诊到社区及一、二级医疗机构进行恢复及后续治疗。

　　（2）二级医疗机构上转标准：

　　可处理顽固性高血压及高血压亚急症患者。高血压急症和难以控制的顽固性高血压患者，积极处理后如病情难以控制及改善，应转至三级医院。

　　（3）一级医疗机构上转标准：

　　发现高血压危象患者及顽固性高血压患者，应积极处理，如病情难以控制及改善，应尽快转诊至二级、三级医院。

　　五、癫痫

　　1.疾病相关情况：

　　癫痫及癫痫持续状态

　　癫痫是由多种病因引起的慢性脑部疾患，是一组疾病和综合征，以大脑神经元反复突然过度放电所致的间歇性中枢神经系统功能失调为特征。患者发作可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼而有之。每次发作称为痫性发作，持续存在的癫痫易感性所导致的反复发作称为癫痫。在癫痫中，由特定症状和体征组成的、特定的癫痫现象称为癫痫综合征、癫痫持续状态(SE)或称癫痫状态，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30分钟以上不自行停止。长时间癫痫发作，若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤。各种癫痫发作均可发生持续状态，但临床以强直一阵挛持续状态最常见。全身性发作的癫痫持续状态(SE)常伴有不同程度的意识、运动功能障碍，严重者更有脑水肿和颅压增高表现。

　　根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

　　一级医院

　　疑诊痫性发作患者应转诊至二级医院。

　　二级医院

　　1.癫痫病患者的初诊及随访；

　　2.癫痫病因诊断明确，二级医院具备实施适宜病因、并发症及合并症治疗条件的；

　　3.二级医院具有录像脑电图设备及技术条件的；

　　4.癫痫持续状态；

　　5.符合以下条件患者，转诊至三级医院：（1）痫性发作病因诊断困难，或二级医院诊断条件有限的；（2）二级医院不具备实施特殊治疗方案条件的；（3）癫痫持续状态不能得到有效控制，充分评估转院风险后，可转入上级医院；（4）难治性癫痫术前评估。

　　三级医院

　　1.痫性发作的病因和共患病诊断;

　　2.痫性发作的病因治疗,并发症及合并症治疗;

　　3.耐药癫痫术前评估,药物调整;

　　4.24小时脑电图;

　　5.癫痫持续状态的治疗及高级生命支持;

　　6.符合以下条件患者,可转下级医院:（1）癫痫诊断明确,二级医院具备实施适宜病因、并发症、合并症治疗条件的;（2）耐药癫痫药物调整后,发作相对得到控制超过3个月者;（3）癫痫病因诊断明确,需实施特殊治疗,甚至手术治疗,但患方拒绝,仅接受基础治疗的;（4）癫痫持续状态得到完全控制,生命体征平稳。

　　六、慢性阻塞性肺疾病

　　1.疾病相关情况

　　慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。急性加重和并发症影响着疾病的严重程度。慢性炎性反应可以导致肺实质破坏（导致肺气肿），破坏正常的修复和防御机制（导致小气道纤维化）。

　　附:慢性阻塞性肺疾病的诊断标准

　　慢阻肺的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危险因素病史的患者，临床上需要考虑慢阻肺的诊断。

　　诊断慢阻肺需要进行肺功能检查，吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC<70%即明确存在持续的气流受限，除外其他疾病后可确诊为慢阻肺。因此，持续存在的气流受限是诊断慢阻肺的必备条件。肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准。

　　2.门诊双向转诊指南

　　（1）三级医疗机构下转标准：

　　①已明确诊断的慢阻肺缓解期患者的治疗及观察；

　　②慢阻肺患者的健康指导、随访观察。

　　（2）二级医疗机构上转标准：

　　①慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）诊断、治疗方案的制定及随访方案的制定；

　　②慢阻肺患者治疗效果欠佳的,需进一步诊治的患者；

　　③需要行肺移植的患者的诊断、治疗。

　　（3）一级医疗机构上转标准:

　　疑诊为慢阻肺患者,转上级医疗机构诊治。

　　3.住院双向转诊指南

　　（1）三级医疗机构下转标准：

　　慢阻肺急性加重期经处理病情好转但需继续住院观察、治疗。

　　（2）二级及二级以下医疗机构上转标准：

　　①慢阻肺急性加重期；

　　②慢阻肺合并呼吸衰竭、气胸、胸腔积液。

　　③伴有各种内科疾病如肺心病、心力衰竭、肺栓塞、阻塞性睡眠呼吸暂停、高血压病、心脏病、糖尿病、脑血管病、帕金森病、抑郁症、骨质疏松、肿瘤、营养不良、严重心律失常等；

　　④慢阻肺合并重要脏器功能损害及各种感染性疾病、急性疾病等。

　　七、冠心病

　　冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养物质的血管——冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。

　　冠心病分类

　　1.无症状性心肌缺血型:又叫无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血，指确有心肌缺血的客观证据(心电活动、左室功能、心肌血流灌注及心肌代谢等异常)，但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。

　　2.心绞痛型:是指由冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的一组临床综合症。

　　3.心肌梗死型:是指冠状动脉出现粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成，导致冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死,属冠心病的严重类型。

　　4.缺血性心肌病型:是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和(或)舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合症。

　　5.猝死型:目前认为，该病患者心脏骤停的发生是在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常(特别是心室颤动)所致。

　　根据上述分类，按照如下分级诊疗指南实施救治：

　　一级医院

　　接诊冠心病患者后应做出初步检查和诊断，对不稳定的冠心病患者应该尽快转诊至二级或三级医院。

　　二级医院

　　接诊不稳定的急性冠脉综合征患者做出初步诊断并进行必要的处理后，尽快就近转诊到建立应急系统的有全天候开展直接PCI能力的医院。如果估计首次医疗接触至完成PCI的时间超过120分钟的，有溶栓指征而无禁忌症的急性ST段抬高型心肌梗死患者，可以先溶栓治疗再转诊至有全天候直接PCI能力的医院。

　　三级医院

　　经血运重建及药物治疗稳定的冠心病患者可转一级或二级医院进行康复、后续治疗及随诊。

　　八、泌尿系结石

　　输尿管结石

　　1.疾病相关情况

　　输尿管结石是泌尿外科最常见的疾病之一，90%以上为肾结石下排过程中滞留于输尿管，而原发于输尿管的结石较少，除非有输尿管梗阻病变。输尿管结石的主要症状包括：急性发作时的肾绞痛及镜下或肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛等，伴有或不伴有恶心呕吐；慢性梗阻性时的患侧腰部胀痛不适，尿路感染等。

　　输尿管结石需进行泌尿系超声及腹部X光平片即可做出初步诊断，这在一般医院中均可完成，甚至在有条件的社区服务中心也可确诊。较难确诊的输尿管结石或需手术治疗时，应进一步评估，主要确诊手段首选腹部CT。

　　2.门诊双向转诊指南

　　（1）三级医疗机构下转标准:

　　输尿管结石的初诊和随访；输尿管结石体外冲击波治疗。

　　①过全面检查已明确诊断，可采用非手术治疗者（观察或者药物治疗）；

　　②已行体外冲击波碎石术治疗，可转回二级医院及社区医院随访观察者。

　　（2）二级及二级以下医疗机构上转标准:

　　①非手术治疗失败者，需进行体外冲击波碎石治疗者（无体外冲击波碎石机的医疗单位）；

　　②非手术治疗失败者，需进行手术治疗，而未开展相应手术者；

　　③双侧输尿管结石或孤立肾伴输尿管结石引起无尿、少尿，甚至发生肾功能衰竭者；

　　④可疑输尿管结石，但诊断不明确，需进一步确诊者；

　　⑤出现手术并发症无法处理者。

　　3.住院双向转诊指南

　　（1）三级医疗机构下转标准:

　　已行手术治疗，包括微创手术治疗（日间手术），经治疗病情稳定，达到出院标准者。

　　（2）二级及二级以下医疗机构上转标准:

　　输尿管结石体外冲击波疗；输尿管结石的手术治疗，包括开放手术及输尿管镜碎石术；高危手术及手术并发症的处理等。

　　①输尿管结石的进一步诊断及手术治疗，包括开放手术、输尿管镜碎石术、腹腔镜输尿管结石取石术以及经皮肾镜取石术；

　　②输尿管结石的日间手术（微创手术）；复杂输尿管结石；

　　③合并肾功能不全，甚至肾功能衰竭；

　　④合并严重感染，甚至感染性休克；

　　⑤发生无法处理的手术并发症；

　　⑥孤立肾侧输尿管梗阻；

　　⑦一侧肾功能损害，健侧输尿管梗阻结石；

　　⑧双侧输尿管结石。

　　九、支气管炎

　　（一）急性气管支气管炎。

　　急性气管支气管炎是由生物、理化刺激或过敏等因素引起的急性气管-支气管黏膜炎症。多散发，无流行倾向，年老体弱者易感。症状主要为咳嗽和咳痰，常发生于寒冷季节或气候突变时,也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致。

　　1.诊断标准

　　急性支气管炎的诊断并不困难，通常根据症状，体征，X线表现，血常规检查即可作出临床诊断，相关实验室检查则可作出病原学诊断，可将下呼吸道分泌物送检流感病毒，肺炎支原体和百日咳杆菌等，由于这些病原检查耗费较高，对轻，中度患者的常规检查并无必要，对重症，继发细菌感染则应积极做细菌学检查和药物敏感试验，指导临床正确选用抗菌药物。

　　许多严重的下呼吸道疾病如肺结核，肺脓肿，支原体肺炎，肺癌和多种急性感染性疾病如麻疹，百日咳，急性扁桃体炎等在发病时常伴有急性气管支气管炎的症状，均可引起咳嗽，注意仔细询问病史，如是否暴露于毒性物质，有否吸烟史，是否有其他系统症状，疫苗接种史等，结合流行病学资料，根据每种疾病的特点详加检查，以资鉴别。

　　流行性感冒的症状与急性支气管炎颇为相似，但前者常呈规模不一的流行性暴发，起病急骤，全身症状明显，有高热，头痛和全身肌肉酸痛，依据病毒的分离和补体结合试验可确诊。

　　根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

　　一级医院

　　轻度的急性支气管炎，患者精神反应好，无明显呼吸困难、低热3天以内可以在一级医院治疗。治疗48小时无效，持续高热3天以上，短期内病变进展，必须及时转二级医院治疗。

　　二级医院

　　接受及诊治一级医院转诊患者，如果出现持续高热7天不退或明显呼吸困难表现，以及胸片等影像学证实病情迅速恶化，转二级医院规范治疗3天无效或病情加重者、<3月龄，或家庭属于照料者，或有基础疾病者、患者出现休克、意识障碍、呼吸窘迫或衰竭征象者需转三级医院治疗。有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者需在二级及以上医院治疗。

　　三级医院

　　需具备内外科综合实力，有经验丰富的呼吸专科、完善的实验室及影像学检查条件，具备纤支镜等特殊检查治疗手段，有呼吸机等重症抢救设备。病情缓解可转二级医院治疗。

　　2.门诊双向转诊指南

　　（1）三级医疗机构下转标准：

　　①治疗见效，体温得到控制。

　　②诊断明确、治疗方案确定、无严重并发症、病情稳定的患者。

　　（2）二级及二级以下医疗机构上转标准：

　　①对急性支气管炎治疗效果不好、持续高热、出现呼吸困难等情况；

　　②合并呼吸衰竭、气胸、胸腔积液；

　　③伴有各种内科疾病如肺心病、心力衰竭、肺栓塞、高血压病、心脏病、糖尿病、脑血管病、肿瘤、严重营养不良、严重心律失常、重要脏器功能损害等；

　　3.住院双向转诊指南

　　（1）三级医疗机构下转标准：

　　①治疗见效，体温得到控制。

　　②诊断明确、治疗方案确定、无严重并发症、病情稳定的患者。

　　（2）二级及二级以下医疗机构上转标准：

　　①对急性支气管炎治疗效果不好、持续高热、出现呼吸困难等情况；

　　②合并呼吸衰竭、气胸、胸腔积液；

　　③伴有各种内科疾病如肺心病、心力衰竭、肺栓塞、高血压病、心脏病、糖尿病、脑血管病、肿瘤、严重营养不良、严重心律失常、重要脏器功能损害等；

　　④当事医院认为诊断及治疗有难度者。

　　（二）慢性支气管炎。

　　慢性支气管炎简称慢支，是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息，每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。

　　1.诊断标准

　　（1）咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病3个月，连续2年或以上者。  

　　（2）每年发病不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、呼吸功能测定等）者亦可诊断。   

　　（3）能排除 其他心、肺疾病（如 肺结核、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病等）者。    

　　2.慢性支气管炎与其他疾病鉴别：

　　（1）支气管哮喘：喘息型慢性支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性哮喘为特征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状，常有个人或家族过敏性疾病史。喘息型慢性支气管炎多见于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要临床表现，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和（或）肺气肿则难予区别。   

　　（2）支气管扩张：具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，或有反复和多、少不等的咯血史。肺部以湿口罗音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指（趾）。X线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或CT检查可以鉴别。  

　　（3）肺结核：肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状（如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等）。经X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。   

　　（4）肺癌：患者年龄常在40岁以上，特别是有多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的血痰，或者慢性咳嗽性质发生改变。X线检查可发现有块状阴影或结节状阴影，或阻塞性肺炎，经抗生素治疗，未能完全消散，应考虑肺癌的可能。查痰脱落细胞及经纤维支气管镜活检一般可明确诊断。   

　　（5）矽肺及其他尘肺：有粉尘和职业病接触史。X线检查有矽结节、肺门阴影扩大、肺纹理增多。   

　　（三）毛细支气管炎。

　　毛细支气管炎是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，仅见于2岁以下婴幼儿，以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点。临床上较难发现未累及肺泡与肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎，故国内认为是一种特殊类型的肺炎，有人称之为喘憋性肺炎。

　　1.诊断依据

　　（1）2岁以内发病，多发生于6个月以内。

　　（2）急性发病，突然发作性喘憋为本病的特点，发病前常先有感冒。

　　（3）发作时烦躁不安，呼吸、心率增快，有鼻扇、三凹征，发绀明显。

　　（4）可有高热，但多在38℃以下或不发热。

　　（5）两肺听诊有广泛哮鸣音，不喘时可听到中细湿罗音或捻发音。

　　一级医院

　　轻度的毛细支气管炎急性发作，患者精神反应好，无明显呼吸困难、低热3天以内可以在一级医院治疗。治疗48小时无效，持续高热3天以上，短期内病变进展，必须及时转二级医院治疗。

　　二级医院

　　接受及诊治一级医院转诊患者，如果出现持续高热7天不退或明显呼吸困难表现，以及胸片等影像学证实病情迅速恶化，患者出现休克、意识障碍、呼吸窘迫或衰竭征象者需转三级医院治疗。有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者需在二级及以上医院治疗。

　　三级医院

　　需具备内外科综合实力，有经验丰富的呼吸专科、完善的实验室及影像学检查条件，具备纤支镜等特殊检查治疗手段，有呼吸机等重症抢救设备。病情缓解可转二级医院治疗。

　　2.门诊双向转诊指南

　　（1）三级医疗机构下转标准：

　　①治疗见效，体温得到控制。

　　②诊断明确、治疗方案确定、无严重并发症、病情稳定的患者。

　　（2）二级及二级以下医疗机构上转标准：

　　①治疗效果不好、持续高热、出现呼吸困难等情况；

　　②合并呼吸衰竭、气胸、胸腔积液；

　　③伴有各种内科疾病如肺心病、心力衰竭、肺栓塞、高血压病、心脏病、糖尿病、脑血管病、肿瘤、严重营养不良、严重心律失常、重要脏器功能损害等；

　　3.住院双向转诊指南

　　（1）三级医疗机构下转标准：

　　①治疗见效，体温得到控制。

　　②诊断明确、治疗方案确定、无严重并发症、病情稳定的患者。

　　（2）二级及二级以下医疗机构上转标准：

　　①治疗效果不好、持续高热、出现呼吸困难等情况；

　　②合并呼吸衰竭、气胸、胸腔积液；

　　③伴有各种内科疾病如肺心病、心力衰竭、肺栓塞、高血压病、心脏病、糖尿病、脑血管病、肿瘤、严重营养不良、严重心律失常、重要脏器功能损害等；

　　④当事医院认为诊断及治疗有难度者。

　　十、腰椎间盘突出症

　　腰椎间盘突出症是指由于腰椎间盘发生退变性改变或遭受外力后引起纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，压迫神经根、硬膜囊或马尾神经，主要表现为腰痛和（或）下肢放射性神经痛及神经功能障碍的一种疾病，是腰腿痛的常见及重要原因。

　　1.上转指南

　　确诊为腰椎间盘突出症的患者出现以下情况：

　　（1）正规非手术治疗3月以上，症状重，反复发作，影响工作与生活者；

　　（2）突发根性痛(下肢放射痛)，不能缓解者；

　　（3）神经根功能丧失(肌萎缩、肌无力、踝瘫等)或马尾功能障碍(大小便障碍)者；

　　（4）伴椎管狭窄出现间歇性跛行、腰椎滑脱不稳者;需行椎间盘摘除手术者，与患者及家属进行充分沟通，经其理解和同意，医疗机构将患者转二甲以上具备手术资质医院实施;手术需要固定并椎间融合应转至二甲以上具备手术资质的医院实施。

　　2.下转指南

　　（1）非上述手术指征不需要手术者，年老体弱、全身合并疾病多、不能耐受手术或不愿手术的患者；

　　（2）已经手术病情平稳患者。经与患者及家属进行充分沟通，经其理解和同意，上级医院可以将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。在下转患者时，上级医院应将患者诊断、治疗、预后评估、辅助检查及后续治疗、康复指导方案提供给基层医疗卫生机构。

　　十一、慢性肾病，肾功能不全（成人）

　　（一）急性感染后肾小球肾炎。

　　急性感染后肾小球肾炎简称急性肾炎，是一种临床常见肾脏病，出现于感染之后，有多种病因，目前仍以链球菌感染后急性肾炎为常见。

　　其临床特点为急性肾炎综合征即急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿(或无尿)以及肾功能损伤为临床表现，病前1~3周内有上呼吸道或皮肤软组织有感染史。起病时血中补体C3下降，8周后恢复正常。

　　根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

　　一级医院

　　1.一级医院收治诊断明确的患者，当出现血尿及蛋白尿的患者，建议转二级或三级医院。

　　2.二级或三级医院确诊，无肾功能异常，在一级医院治疗和随诊。

　　二级医院

　　1.持续少尿/无尿、肾功能进行性恶化、严重水肿或合并心衰、脑病、大量蛋白尿 (≥3.5g/d)、成人C3持续降低超过8周者可转至三级医院。

　　2.三级医院确诊，肾功能稳定无并发症者，在二级或一级医院治疗和随诊。

　　三级医院

　　1.肾脏替代治疗，必要时肾活检或使用糖皮质激素。

　　2.若病情稳定，不需要糖皮质激素、肾功能稳定者，在二级或一级医院治疗和随诊。

　　（二）急进性肾炎综合征。

　　急进性肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN），起病急骤，指在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、高血压）基础上出现肾功能快速进行性恶化(多在几周内)，可有少尿或无尿、水肿、贫血和低蛋白血症，B超检查见肾脏体积正常或增大，病理生理基础为肾小囊内细胞增生、纤维蛋白沉积，肾小球毛细血管袢广泛重度炎症和坏死，大量新月体形成。常见于各种原因导致的新月体性肾炎，如抗肾小球基底膜肾炎、抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎、血管炎型IgA 肾病、重型过敏性紫癜性肾炎及狼疮性肾炎和感染后肾小球肾炎等。

　　根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

　　一级医院

　　1.血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿，肾功能进行性减退者应转至二级或三级医院。

　　2.二级或三级医院已确诊、治疗后病情稳定，不需要使用糖皮质激素和细胞毒药物，肾功能正常，在二级或一级医院随诊，指导用药和生活方式调整。

　　二级医院

　　1.不明原因的少尿、贫血、肾功能进行性减退或需要肾脏替代治疗，但肾脏体积正常或增大者，应立即转至三级医院。

　　2.三级医院已确诊、治疗后病情稳定，不需使用糖皮质激素和细胞毒药物，肾功能异常需要或不需要维持性肾脏替代治疗者，在二级医院治疗和随诊。

　　三级医院

　　1.多系统损害、需要肾活检、血浆置换、肾脏替代治疗者，需要使用糖皮质激素和细胞毒药物，合并严重并发症者，在三级医院治疗和随诊。

　　2.若病情稳定，不继续使用糖皮质激素和免疫抑制剂、肾功能稳定者转至二级或一级医院治疗和随诊。

　　（三）肾病综合征。

　　肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是以大量蛋白尿(≥3.5g/d，或3.5g/（1.73㎡·24h）为基本特征，常伴有低白蛋白血症(血浆白蛋白≤30g/L)、水肿、高脂血症。肾病综合征根据病因分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征两大类(此部分特指原发性肾病综合征)。原发性肾病综合征又分为普通型及难治型，难治型肾病综合征是频繁复发型、激素依赖型和激素抵抗型肾病综合征的总称。频繁复发型肾病综合征是指经治疗缓解后半年内≥2次复发，或一年内≥3次复发者。肾活检是确诊成人原发性肾病综合征病理类型、指导治疗和评估预后的最好方法。肾病综合征常见的并发症包括感染，血栓栓塞，急性肾衰竭以及蛋白质营养不良和代谢紊乱。

　　根据上述定义及分类，按照如下分级诊疗指南实施救治：

　　一级医院

　　1.患者主诉水肿、血尿、泡沫尿或尿量减少，在一级医院进行尿常规和肝肾功能筛查异常者，应转至二级医院。

　　2.二级或三级医院已确诊和制定治疗方案，使用正规剂量糖皮质激素，不使用细胞毒药物，蛋白尿＜1g/d，肾功能、血压正常或使用1-2种降压药血压≤130/80mmHg，在一级医院随诊，指导用药和生活方式调整。

　　二级医院

　　1.行24小时尿蛋白定量、肝肾功能及其它相关实验室检测对肾病综合征进行临床诊断、判断有无并发症，无并发症或并发症轻微者可在二级医院进行治疗和随诊。

　　2.难治性肾综、存在继发病因、合并严重并发症者转至三级医院。

　　3.三级医院已确诊和制定治疗方案，使用规范剂量糖皮质激素，不使用细胞毒药物者，在二级医院随诊，指导用药和生活方式调整。

　　三级医院

　　1.肾活检，继发性肾病综合征、难治型肾病综合征、需要使用糖皮质激素和细胞毒药物，合并严重并发症者，在三级医院治疗和随诊。

　　2.若治疗方案和病情稳定，使用规范剂量糖皮质激素，不使用细胞毒药物者，转二级医院治疗和随诊。

　　（四）系统性红斑狼疮性肾炎。

　　系统性红斑（lupus nephritis，LN）狼疮性肾炎的定义：是系统性红斑狼疮最常见和严重的临床并发症，主要由自身抗原抗体复合物沉积在肾小球和肾小管-间质所致。系统性红斑狼疮是一种风湿免疫性疾病，可导致皮肤、肌肉、骨关节、血液系统、肝、肾、神经系统等机体多个组织器官的损伤。

　　狼疮性肾炎的诊治要点：1.筛查肾脏损伤：明确蛋白尿、血尿、高血压、水肿、肾功能受损等；2.筛查系统性红斑狼疮：临床表现有肾外损害；3.病理诊断：肾活检明确狼疮性肾炎病理类型、急慢性活动指数；4.基于病理制定治疗方案。根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

　　一级医院

　　1.筛查肾脏损伤，凡具有不明原因蛋白尿、血尿、高血压、肾功能损害者，转二级医院处理。

　　2.水肿、关节痛、皮疹、发热，体检有高血压、蛋白尿、血尿和/或肾功能异常，应转至二级医院。

　　3.二级或三级医院已确诊和制定治疗方案，不需长期使用糖皮质激素和细胞毒药物，尿红细胞＋~＋＋，蛋白尿＋~＋＋，尿蛋白定量＜1g/d，血压正常或使用1~2种降压药血压≤130/80mmHg，肾功能正常、无/或其它肾外组织损伤轻微者，在一级医院随诊，指导用药和生活方式调整。

　　二级医院

　　1.疑诊系统性红斑狼疮，蛋白尿≥1g/d，肾功能异常，肾外组织(皮肤、关节、心、肺、脑)损害较重、发热者，应转至三级医院。

　　2.三级医院已确诊和制定治疗方案，不需长期使用糖皮质激素和细胞毒药物，尿红细胞＋~＋＋，蛋白尿＋~＋＋，尿蛋白定量＜1g/d，血压正常或使用3种以下降压药血压≤140/90mmHg，肾功能正常或异常肾功能未进行性进展、无/或其它肾外组织损伤轻微者，在二级医院随诊，指导用药和生活方式调整。

　　三级医院

　　1.肾活检，依据肾脏病理和狼疮活动程度制定治疗方案，肾功能进行性进展，肾外组织损伤表现明显均在三级医院就诊。

　　2.若治疗方案和病情稳定，使用正规剂量糖皮质激素，不使用细胞毒药物，血压和肾功能稳定达到下转二级医院标准，转二级医院随诊。

　　（五）过敏性紫癜性肾炎。

　　过敏性紫癜（Henoch-Schönlein purpura，HSP）属于免疫性小血管炎，是一种主要累及皮肤、关节、胃肠道和肾脏毛细血管及小血管，伴IgA沉积的系统性小血管炎。临床以皮肤出血点和紫癜、腹痛和出血、关节痛、肾炎为特征。约半数过敏性紫癜累及肾脏，即过敏性紫癜性肾炎，临床表现为尿检异常或急性肾炎综合征，少数表现为肾病综合征或急进性肾病综合征。肾活检病理表现为系膜增生性病变，伴节段肾小球毛细血管襻坏死和(或)新月体形成，免疫荧光以IgA沉积为特征。

　　根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

　　一级医院

　　1.诊断过敏性紫癜，连续2次查尿常规异常(蛋白尿和/或血尿)或肾功能异常者转至二级医院。

　　2.二级或三级医院已确诊和制定治疗方案，不需使用糖皮质激素和细胞毒药物，蛋白尿＜1g/d，肾功能、血压正常或使用1~2种降压药血压≤130/80mmHg，在一级医院随诊，指导用药和生活方式调整。

　　二级医院

　　1.蛋白尿≥1g/d，肾功能异常者应转至三级医院。

　　2.三级医院已确诊和制定治疗方案，使用正规剂量糖皮质激素，不使用细胞毒药物，3种以下降压药血压≤140/90mmHg，肾功能稳定者，在二级医院随诊，指导用药和生活方式调整。

　　三级医院

　　1.需要肾活检，需要使用糖皮质激素和细胞毒药物。

　　2.若治疗方案和病情稳定，使用规范剂量糖皮质激素，不使用细胞毒药物者，转二级医院治疗和随诊。

　　（六）糖尿病肾病。

　　糖尿病肾病（diabetes nephropathy,DN）是糖尿病最主要的微血管病变之一，1型糖尿病患者发生糖尿病肾病多在起病10~15年左右，而2型糖尿病患者发生糖尿病肾病的时间则短，与年龄大、同时合并较多其他基础疾病有关，微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志。

　　糖尿病肾病分为以下五期：1.肾小球高滤过和肾脏肥大期：这种初期改变与高血糖水平一致，血糖控制后可以得到部分缓解。2.正常白蛋白尿期：肾小球滤过率高出正常水平，运动后尿白蛋白排出率(UAE)升高(＞20μg/min)，休息后恢复正常（＜5ug/min）。3.早期糖尿病肾病期：肾小球滤过率开始下降到正常。UAE持续升高至20~200μg/min从而出现微量白蛋白尿。4.临床糖尿病肾病期：持续性大量白蛋白尿(UAE＞200μg/min)或蛋白尿（＞500mg/d），约30％患者可出现肾病综合征，肾小球滤过率持续下降。该期的特点是尿蛋白不随肾小球滤过率下降而减少。患者一旦进入IV 期，病情往往进行性发展，如不积极加以控制，肾小球滤过率将平均每月下降1ml/min。5.终末期肾衰竭：肾小球滤过率＜15ml/ min·1.73m2。尿蛋白量因肾小球硬化而减少。尿毒症症状明显，需要透析治疗。

　　根据上述分期，按照如下分级诊疗指南实施救治：

　　一级医院

　　1型糖尿病病史5~10年，2型糖尿病确诊应转到二级医院进行糖尿病肾病筛查。

　　二级医院

　　I~II期糖尿病肾病患者可控制血糖，监测尿蛋白变化，若出现可疑蛋白尿或糖尿病肾病疑诊合并其它肾脏病理改变者，需要肾活检明确诊断，应转至三级医院。

　　三级医院

　　III~V期糖尿病肾病患者应在三级医院检查尿白蛋白排泄率，肾活检排除其他病因明确诊断，制定治疗方案。IV~V期患者必要时建立透析血管通路后转二级医院随诊。

　　（七）慢性肾脏病（慢性肾衰竭）。

　　慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)是指肾脏结构或功能异常超过3个月，表现为：肾脏病理形态学异常或具备肾损害的指标，包括血、尿成分异常或者肾脏影像学检查异常； GFR＜60ml/min·1.73m2 ，≥3个月，有或无肾损害表现。CKD 分为5期：1期GFR≥90ml/ min·1.73m2；2期GFR60~89ml/ min·1.73m2；3期GFR30~59ml/ min·1.73m2；4期GFR15~29ml/ min·1.73m2；5期GFR＜15ml/ min·1.73m2或透析。慢性肾衰竭是CKD进展的结局，主要为CKD4~5期。随着疾病的进展，患者可出现多系统的临床症状，包括消化系统、心血管系统、神经系统、血液系统、呼吸系统、内分泌系统、骨骼系统以及水电解质和酸碱平衡紊乱等。对于CKD5期患者，一般需要肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植。

　　根据上述定义和分期，按照如下分级诊疗指南实施救治：

　　一级医院

　　1.经上级医院诊断明确的CKD1~4期患者的治疗和随访，延缓CKD进展，治疗并发症。

　　2.有条件的医院可接受病情稳定的腹膜透析患者。

　　二级医院

　　1.CKD1~5期患者的评估和诊治，延缓CKD进展，治疗并发症。

　　2.有条件的医院可进行透析前血管通路的准备或腹膜透析置管术。

　　3.病情稳定的维持性血液透析患者和腹膜透析患者长期随访。

　　4.在三级医院病情未能得到有效控制，但患者及其家属因各种原因要求出院，仍需继续治疗的患者。

　　三级医院

　　1.快速进展或病因不明的各期CKD患者。

　　2.合并有严重其他系统并发症的CKD患者：如心力衰竭、呼吸衰竭、严重感染、严重的神经系统病变、重度贫血、严重的甲状旁腺功能亢进、严重的电解质和酸碱平衡紊乱等。

　　3.二级医院透析血管通路建立困难的患者；出现严重或复杂的血管通路并发症的患者；出现严重或复杂的血液透析或腹膜透析并发症的患者；肾移植手术患者；其它二级医院处理有困难的情况。

　　4.医院所在地区的维持性血液透析患者和腹膜透析患者的长期跟踪和治疗。

　　（八）慢性肾小球肾炎综合征。

　　慢性肾小球肾炎综合征（chronic glomerulonephritis syndrome）是指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能异常。

　　根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

　　一级医院

　　1.主诉水肿，体检有高血压、蛋白尿、血尿和/或肾功能异常，复查仍有异常者，应转至二级医院。

　　2.二级或三级医院已确诊和制定治疗方案，不需使用糖皮质激素和细胞毒药物，蛋白尿＜1g/d，肾功能、血压正常或使用1-2种降压药血压≤130/80mmHg，在一级医院随诊，指导用药和生活方式调整。

　　二级医院

　　1.不明原因血尿，蛋白尿≥1g/d，首诊肾功能异常，使用2种以上降压药血压≥140/90mmHg，合并心脑血管危险因素或合并症，应转至三级医院。

　　2.三级医院已确诊和制定治疗方案，不需使用糖皮质激素和细胞毒药物，使用3种以下降压药血压≤140/90mmHg，肾功能稳定或维持性肾脏替代治疗，在二级医院随诊，指导用药和生活方式调整。

　　三级医院

　　1.行肾活检，需要使用糖皮质激素和细胞毒药物，使用3种以上降压药血压≥140/90mmHg，肾功能异常并合并心脑血管合并症、肾功能进行性进展者在三级医院治疗和随诊。

　　2.若治疗方案和病情稳定，停用糖皮质激素和细胞毒药物，血压和肾功能稳定达到下转二级、一级医院标准，转下级医院随诊。

　　（九）高血压性肾损害。

　　高血压性肾损害通常指由原发性高血压所致的肾脏小动脉或肾实质损害，高血压病史患者(良性高血压5~10年以上或恶性高血压半年以上)出现轻至中度蛋白尿、水肿、夜尿增多或肾小球功能损害者应考虑高血压肾损害的诊断。

　　根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

　　一级医院

　　1.高血压病史患者(良性高血压5~10年以上或恶性高血压半年以上)出现蛋白尿、水肿、夜尿增多或肾功能受损者，应转至二级医院。

　　2.肾功能正常、使用1~2种降压药血压＜140/90mmHg，在一级医院随诊，指导用药和生活方式调整。

　　二级医院

　　1.高血压肾病患者出现大量蛋白尿(蛋白尿≥1g/d)、血尿、肾功能快速进展、合并心脑血管并发症应转三级医院。

　　2.使用3种以下降压药血压≤140/90mmHg，肾功能稳定或维持性肾脏替代治疗，心脑血管并发症稳定，在二级医院随诊，指导用药和生活方式调整。

　　三级医院

　　1.肾活检，使用3种以上降压药血压≥140/90mmHg，恶性高血压、肾功能快速进展、合并心脑血管并发症者在三级医院治疗和随诊。

　　2.若治疗方案和病情稳定，血压和肾功能稳定达到下转二级、一级医院标准，转下级医院随诊。

　　（十）多发性骨髓瘤肾病。

　　多发性骨髓瘤：是浆细胞系异常增生的恶性疾病，主要浸润骨髓或软组织，可产生异常的单克隆免疫球蛋白，引起骨骼破坏、贫血、肾损害或免疫功能异常。骨髓瘤肾病：是多发性骨髓瘤最常见和严重的并发症。常表现为蛋白尿、肾病综合征、肾功能损害、高血钙、高尿酸、高粘滞综合征。

　　根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

　　二级医院

　　负责筛查多性骨髓瘤肾病患者。具有临下临床特点者，应及时转往三级医院：

　　1.肾脏损害不能与常见疾病如高血压、糖尿病、肾炎等特点不符者；

　　2.影像学检查提示骨骼损害。

　　三级医院

　　负责确诊多性骨髓瘤肾病患者并制定治疗方案。医院应具备以下诊治疗条件：

　　1.肾脏病理诊断；

　　2.免疫球蛋白固定电泳检测；

　　3.骨髓穿刺诊断。对确诊多发性骨髓瘤肾病患者，由医院肾病科及血液科或其它相关科室联合制定治疗方案并随访。

　　若治疗方案和病情稳定，停用化疗药物，可转二级医院随诊。

　　（十一）乙型肝炎病毒相关性肾炎。

　　乙型肝炎病毒相关性肾炎是由乙型肝炎病毒感染后引发的继发性免疫复合物性肾小球肾炎。乙型肝炎病毒相关性肾炎的临床表现不一，病理改变多样，可呈现出肾小球肾炎的各种临床及病理特点。

　　目前其诊断标准为：

　　1.血清HBV抗原阳性；

　　2.肾组织活检证实有肾小球肾炎，并可除外其它继发性肾小球疾病；

　　3.肾组织切片中找到HBV或其抗原。

　　根据上述定义及诊断标准，按照如下分级诊疗指南实施救治：

　　一级医院

　　患者主诉水肿、血尿、泡沫尿、尿量减少等可在一级医院进行尿常规和肝肾功能筛查。

　　二级医院

　　疑诊肾小球肾炎或肾病者在二级医院行24小时尿蛋白定量、肝肾功能、乙肝病毒抗原抗体、HBV DNA以及其它相关实验室检测。HBsAg(＋)和或HBcAg(＋)、HBcAb(＋)、HBeAg(＋)、HBeAb(＋)拟确诊者应转至三级医院。

　　三级医院

　　1.行肾活检确诊乙型肝炎病毒相关性肾炎，需要抗病毒、糖皮质激素或免疫抑制剂、合并肾脏病严重并发症者在三级医院治疗和随访。

　　2.若治疗方案和病情稳定，不使用抗病毒药物、糖皮质激素和细胞毒药物者，转二级医院治疗和随诊。

　　（十二）间质性肾炎。

　　间质性肾炎，又称肾小管间质性肾炎（tubulointerstitial nephritis，TIN），是由各种原因引起的肾小管间质炎症损伤为主的一组疾病。按其病理变化特点分为原发性TIN和继发性TIN；原发性TIN按其病理变化分为急性间质性肾炎、慢性间质性肾炎。急性间质性肾炎以多种原因导致短时间内发生肾间质炎性细胞浸润、间质水肿、肾小管不同程度受损伴肾功能不全为特点，临床表现可轻可重，大多数病例均有明确的病因，去除病因、及时治疗，疾病可痊愈或使病情得到不同程度的逆转。慢性间质性肾炎肾炎病理表现以肾间质纤维化、间质单个核细胞浸润和肾小管萎缩为主要特征。

　　根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

　　一级医院

　　发现无休克、急性血容量不足等情况突然发生少尿或非少尿性急性肾衰竭，发现不明原因的贫血、高血压、夜尿增多或烦渴、多饮、多尿等尿崩症表现，应转至二级医院。

　　二级医院

　　收治病因明确的急性间质性肾炎，无合并其他脏器功能损害者；在慢性肾衰竭的基础上发生急性肾衰竭，病因明确，通过药物治疗或血液透析治疗病情好转或得到控制者；病因明确的慢性间质性肾炎患者。

　　三级医院

　　急性肾衰竭合并其他脏器功能损害病情危重；疑诊急性间质性肾炎，肾功能有损害需要尽快寻找病因，肾穿刺病理活检明确诊断者。经治疗病情好转，病因明确，可转二级医院继续治疗。

　　以肾小管间质功能减损为主的慢性肾脏病，需要肾活检明确病理诊断，明确病因，拟定治疗方案后可转二级医院随诊。

　　十二、肝和肝内胆管肿瘤

　　（一）肝脏外科常见疾病。

　　1.适合在三级医院治疗或符合上转条件的患者

　　（1）各类原发性及转移性肝癌；

　　（2）各类肝脏良性实性肿瘤：包括肝血管瘤、肝局灶性结节性增生(FNH)、肝腺瘤、肝包虫等；

　　（3）各类术前诊断困难的肝脏实性占位病变；

　　（4）各类有肝移植指征的终末期肝病；

　　（5）各类门静脉高压症,脾大、脾亢；

　　（6）手术难度较大的病理脾、脾脏肿瘤；

　　（7）各类处理困难的肝脏手术、脾脏手术病例需转至三级医院；

　　（8）各类腹膜后肿瘤。

　　2.适合在二级及以下医院治疗或符合下转条件的患者

　　（1）手术难度较小的病理脾、脾脏肿瘤

　　（2）各类肝切除术后恢复期，无严重并发症(出血、胆漏、肝衰等)；

　　（3）各类脾切除术后恢复期，无严重并发症(出血、胰漏等)；

　　（4）各类门奇断流或分流术后恢复期，无严重并发症(出血、食管瘘等)；肝脏脓肿，病情稳定，无需手术治疗的病例。手术难度较小的已经确诊的肝脏寄生虫性疾病。

　　（二）胆道外科常见疾病。

　　1.适合在三级医院治疗或符合上转条件的患者

　　（1）各类胆道肿瘤；

　　（2）复杂胆石症病例；

　　（3）各类术前诊断困难的胆道占位病变；

　　（4）各类处理困难的胆道手术病例；

　　（5）由于诊疗设备条件无法在基层医院完成诊治的胆道疾病。

　　2.适合在二级及以下医院治疗或符合下转条件的患者

　　（1）手术难度较小的胆石症、胆道感染病例；

　　（2）各类胆道术后恢复期，无严重并发症(出血、胆漏、肝衰等)。

　　十三、子宫平滑肌瘤

　　子宫平滑肌瘤：按肌瘤所在部位分宫体肌瘤和宫颈肌瘤，根据肌瘤与子宫肌壁的关系分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和粘膜下肌瘤，多个或多种类型的肌瘤可发生于同一子宫，称为多发子宫肌瘤。子宫粘膜下肌瘤分型：０型：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展；Ⅰ型：无蒂，向肌层扩展＜50％；Ⅱ型：无蒂，向肌层扩展＞50％。

　　根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

　　一级医院

　　根据病史、妇科检查、B超结果：若患者子宫小于孕2月(7.0*6.0*5.5cm)，无明显症状，可每6－12个月随访一次。需手术治疗的子宫肌瘤患者，转二级或以上医院。

　　二级医院

　　诊断为子宫肌瘤，若为下列情况，转诊至三级医院：  

　　1.多发性或巨大子宫肌瘤，子宫大于孕3月；

　　2.宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤及II型子宫粘膜下肌瘤；

　　3.子宫肌瘤疑有恶性变者；

　　4.拟行宫腔镜下粘膜下肌瘤切除者；

　　5.妊娠合并子宫肌瘤者；

　　6.复发性子宫肌瘤或有严重盆腹腔粘连者；

　　7.合并复杂内外科疾病者；

　　8.估计手术困难或风险较高者。

　　三级医院

　　接收二级医院转诊的子宫肌瘤患者，按照临床诊疗指南－妇产科学分册[1]予以相应处理。完成治疗后，可转下级医院随诊。

　　十四、消化性溃疡

　　消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，表现为有慢性、节律性、周期性中上腹部疼痛，胃镜检查可明确诊断。可并发消化道出血、穿孔、幽门梗阻及癌变。

　　（一）门诊双向转诊指南。

　　1.三级医疗机构下转标准：无并发症的、非顽固性的消化性溃疡。

　　2.二级及二级以下医疗机构上转标准：久治不愈的消化性溃疡患者及出现严重并发症者,多次根除HP均失败，合并其他基础疾病，需要长期使用NSAIDs患者。

　　（二）住院双向转诊指南。

　　1.三级医疗机构下转标准：消化性溃疡并发症已缓解，进入恢复期。

　　2.二级及二级以下医疗机构上转标准：并发出血、幽门梗阻、疑诊穿孔及恶性溃疡。

　　十五、乳腺疾病

　　乳腺疾病是一种常见病、多发病，是危害妇女身心健康的主要疾病，分为乳腺炎、乳腺增生、乳腺纤维瘤、乳腺囊肿、乳腺癌五大类，其致病因素比较复杂，如治疗不及时或治疗不当，就可能发生病变，随时导致生命危险。

　　1.适合在三级医院治疗或符合上转条件的患者

　　（1）乳腺癌及乳腺其他恶性肿瘤；

　　（2）乳腺叶状肿瘤；

　　（3）行乳房外形修复者；

　　（4）反复复发的乳腺多发脓肿或脓肿切开术后伤口长期不愈形成瘘管患者；

　　（5）影像学显示乳管内肿瘤诊断不明确的乳头溢液，尤其是单侧单孔溢液患者；

　　（6）有严重心血管疾病、呼吸功能严重障碍、肝肾功能不全患者的乳腺肿瘤手术者。

　　2.适合在二级及以下医院治疗或符合下转条件的患者

　　（1）急性乳腺炎及乳腺脓肿；

　　（2）单纯性乳腺纤维腺瘤；

　　（3）乳腺癌术后上肢功能锻炼患者；

　　（4）乳腺术后创腔积液,需反复抽吸积液甚至引流者；

　　（5）乳腺术后出现切口感染需换药者；

　　（6）乳腺癌全身多处转移仅行姑息性治疗患者。

　　十六、肠梗阻

　　任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻，肠梗阻是常见的外科急腹症之一。肠梗阻不但可引起在肠管形态和功能上的改变，还可导致一系列全身性病理生理改变，严重时可危及病人的生命。

　　1.适合在三级医院治疗或符合上转条件的患者：

　　（1）考虑腹茧症或严重肠粘连所致肠梗阻，保守治疗无效，须行肠排列手术治疗者；

　　（2）有放射性肠炎病史，须手术治疗的肠梗阻，估计术后肠瘘发生率较高者；

　　（3）肠梗阻术后出现肠瘘、短肠综合征、腹腔脓肿等严重并发症者；

　　（4）绞榨性肠梗阻，估计须广泛肠切除，有安全转运可能者；

　　（5）肿瘤性肠梗阻，有根治性手术机会者；

　　（6）有多次手术史，估计手术困难者；

　　（7）肠梗阻诊断有困难者。

　　2.适合在二级医院治疗或符合下转条件的患者：

　　（1）初发肠梗阻，行保守治疗者；

　　（2）肠梗阻术后肠功能恢复，行康复治疗者；

　　（3）估计手术风险小，无需广泛肠切除者；

　　（4）考虑绞榨性肠梗阻，须急诊手术，无安全转运时间者；

　　（5）肿瘤性肠梗阻，无根治性手术机会，仅行肠造口者。

　　十七、甲状腺癌

　　甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，是来源于甲状腺上皮细胞的恶性肿瘤，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞和滤泡旁细胞。

　　（一）分类及分期。

　　参考AJCC 第八版（2018）甲状腺癌TNM分类及分期。

　　（二）临床表现。

　　甲状腺癌的常见临床表现有：

　　1.甲状腺肿大或结节，为常见症状，可随吞咽上下移动；

　　2.压迫症状：当肿瘤增大至一定程度时，常可压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时，可产生呼吸困难或咯血，当肿瘤压迫食管，可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经时，可出现声音嘶哑；

　　3.颈淋巴结肿大：最常见部位是颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区淋巴结。

　　（三）诊断标准。

　　1.症状及体征：甲状腺区肿物或颈前区肿物，可伴有声音嘶哑或呼吸、吞咽困难。体格检查可有甲状腺结节，有或无颈部肿大淋巴结；

　　2.影像学检查：主要依靠甲状腺彩色多普勒超声检查（甲状腺彩超），CT、MR检查可提供重要参考；

　　3.血清降钙素测定对早期诊断甲状腺髓样癌有十分重要的价值；

　　4.病理：针吸细胞学诊断或术中冰冻活检。

　　（四）门诊分级诊疗指南。

　　1.三级医疗机构下转标准：

　　甲状腺手术后药物治疗及随访。

　　2.二级及二级以下医疗机构上转标准：

　　对甲状腺肿瘤诊断不清，或需要行粗针穿刺活检、基因检测等的患者；已确诊或高度怀疑的甲状腺癌需行手术治疗的患者；复发及晚期的甲状腺肿瘤患者；其他疑难及少见甲状腺疾病；要求行腔镜微创等高难度手术（4级手术）的良恶性甲状腺肿瘤患者”；

　　（五）住院分级诊疗指南。

　　1.三级医疗机构下转标准：

　　（1）甲状腺良性结节限于侧叶切除以下范围者，伴有或不伴有压迫症状及低危复发风险的甲状腺癌患者；

　　（2）各类甲状腺手术后恢复期，或出现以下并发症需长期住院治疗者：甲状旁腺功能低下（有并发症除外）需较长时间静脉补钙；淋巴漏需较长时间引流；切口感染需较长时间换药；

　　（3）治疗后病情稳定，无需继续住院或特殊治疗，但需长期管理的；

　　（4）手术后病情稳定，仅需康复医疗或定期复诊的；

　　（5）癌症晚期仅需保守、支持、姑息治疗或临终关怀的。

　　2.二级及二级以下医疗机构上转标准：

　　（1）涉及医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围的；

　　（2）怀疑但不能确诊癌症，需要进一步诊治的；

　　（3）接受二次手术的甲状腺癌的治疗；

　　（4）具备高危因素或伴有其他明显症状的甲状腺癌患者的诊治；

　　（5）不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质的；

　　（六）所述相关医疗技术临床应用或手术包括：

　　1.颈部淋巴结存在转移需进行颈部淋巴结清扫术者（II-VII区）；

　　2.复发性甲状腺癌；

　　3.需腔镜辅助行甲状腺手术；

　　4.肿瘤侵犯喉、咽、气管、食管、颈总动脉、颈内静脉、喉返神经及胸骨锁骨者；

　　5.二次及多次手术患者；

　　6.需接受甲状腺癌扩大根治手术；

　　7.甲状腺癌根治性切除术；

　　8.分化类型较差，需要接受肿瘤外放射治疗；

　　9.碘131I放射性核素治疗。

　　10.无法手术及核素治疗，需要行靶向药物治疗。

　　注：高危复发风险：年龄＜15岁或＞55岁、男性、肿瘤直径＞4cm、甲状腺腺外浸润、射线照射史、有甲状腺癌家族史、有远处转移、有广泛淋巴结转移、侵袭性病理亚型、多原发癌灶、临床上证实存在颈部淋巴结转移。

　　低危复发风险：15 岁<年龄< 55 岁、肿瘤直径<4 cm、无甲状腺腺外浸润、无射线照射史、无甲状腺癌家族史、无远处转移、无淋巴结结转移、单个癌灶、非侵袭性病理亚型。

　　十八、地中海贫血

　　地中海贫血（地贫）是一种遗传性溶血性贫血病，主要有α和β地贫两种。珠蛋白链生产不平衡导致α或β链明显过剩，多余的α或β链形成四聚体沉积在红细胞膜上，导致红细胞缺陷，根据缺陷程度的不同出现血管内溶血（α地贫为主）和骨髓内溶血（β地贫为主），即无效造血，这些病理生理最终导致患者出现特殊的贫血，地贫面容（颧骨突出、眼距增宽、鼻梁低平）和肝脾肿大等症状体征。

　　地贫的治疗主要包括：1.输血与祛铁；2.造血干细胞移植；3.药物治疗；4.基因治疗。后两者目前正在研究中，有效性和安全性有待证实。

　　造血干细胞移植(HSCT)治疗地贫已有三十多年的历史，是目前唯一能“根治”地贫和性价比最高的治疗方法。目前随着移植技术不断进步及移植经验的积累，地贫移植的临床结果变得更好，移植相关并发症及死亡率明显下降。而且，移植供者也发展到非亲缘供者和HLA不全合亲缘供者；干细胞来源包含骨髓、外周血干细胞，脐血和混合干细胞（如骨髓+外周血干细胞、脐血+骨髓等）移植。在有经验的中心，同胞全相合移植无地贫生存率（TFS）及总生存率甚至能达到90%左右。

　　地贫患者符合以下条件者可行HSCT：1.基因诊断确诊为β-地贫纯合子或双重杂合子，临床有中重度贫血并需规律输血才能维持Hb>90g/L者；2. 对依赖输血的其他类型地贫如血红蛋白E（Hb E）病、血红蛋白H（Hb H）病、β地贫复合Hb E等，也可根据实际情况开展。3.有合适供者；4.知情同意。

　　以下情况如有合适供者且身体条件符合，在充分知情同意后也可考虑HSCT ：依赖长期输血的患者携带罕见基因或其他类型基因变异，无法使用目前基因技术确诊，这类患者在明确了血红蛋白肽链/珠蛋白链异常／非免疫性溶血性贫血诊断后。

　　一级医院

　　接诊患者时，询问病史，发现Hb及MCV低于正常时；注意缺铁性贫血与地贫鉴别。难以鉴别时，转诊到上级医院。

　　二级医院

　　接诊患者时，应评估病情，完善相关实验室检查（血常规、血红蛋白电泳等）。争取送血标本到上级医院行地贫基因检查。可行输血治疗及祛铁治疗。部分中间型地贫可行脾切除治疗。患者诊断有困难的或者需HSCT者转诊到上级医院。

　　三级医院

　　诊断:所有地贫患者均需行血红蛋白电泳及地贫基因诊断。规范输血。祛铁治疗。有合适供者的可行HSCT，未开展HSCT的单位可转至有条件行HSCT的单位。

第一批基层医疗卫生机构诊疗服务推荐病种目录

　　备注：基层医疗卫生机构主要包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、医务室、门诊部等。