广东省深化医药卫生体制改革领导小组简报（2017年第5期）
整合资源 解决难题
深圳福田区加快建立分级诊疗新秩序
深圳市福田区树立以“居民健康为中心”的服务理念，以全科医生团队服务为核心，以高血压、糖尿病为切入点，建成的福田医疗联合体为基础。推动医疗卫生服务重心下移、资源下沉，促进医疗机构的分工协作，引导居民逐步形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的就医习惯，致力构建“小病不出社区、大病不出辖区”的就医环境，加快建立分级诊疗就医秩序。
一、主要做法
（一）整合资源，打造四个共同体。
1.整合医院社康，形成服务共同体。通过构建医疗联合体、多学科质控中心、双向转诊平台、学科联盟、专病质控小组等，使医院和社康中心、大医院和小医院实现“资源共享、优势互补、无缝对接”。
2.整合全科专科，形成健康共同体。通过建立学科联盟，把社康中心的全科医生和医院的专科医生串联起来，通过学科的纽带打通行政壁垒。推行“1+N”社康中心一站式服务模式（“1”指1名全科医生，“N”指专科医生+全科护士+公卫医生+健康管理师+心理医生等），赋予全科医生更多的医疗卫生服务调配权，患者所遇到的健康问题均可由全科医生协调解决；患者上转就医享受“四优先”服务（优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院），推动建立起和谐、友好、紧密的医患关系。
3.整合临床公卫，形成专业共同体。加强“两病”的慢性管理。以65岁以上老人为重点，开展免费健康检查，建立健康档案，使老人进入一站式健康管理。在信息系统中建立“高血压”、“糖尿病”模块，进行连续性的健康服务，既推进了医养结合，也弥补了临床与公共卫生的断层。
4.整合服务质量，形成质量共同体。成立多学科质控中心，对各级医疗机构实行专业化的整体医疗质量管理。通过及学科联盟、专家下社康等方式，加强对医务人员的专业培训和技术指导，实现“同病同治”、“同治同质”。同时，配齐58种“两病”常用药，保障患者的用药连续性，赋予患者“零”差别的就医体验。
（二）政府主动，做好六个到位。
强化政府办医责任，主动做好“六个到位”促双向转诊、宣传引导、评估考核、激励保障等机制建立，不断夯实分级诊疗基础。
1.组织领导到位。调整了区医疗卫生事业改革发展领导小组，由区委书记任组长，区长任常务副组长。区卫生计生局成立了分级诊疗领导小组和推进办公室，区属5家医院全部设立全科医学科，各社康中心在明显位置设立分级诊疗导诊台，每月召开分级诊疗推进会，合力推进分级诊疗工作。
2.信息衔接到位。打通医院与社康中心之间的信息化壁垒，实现不同医院与不同社康中心之间的信息互联互通，实现信息化双向转诊、上下联动。完成社康中心VPN网络升级工作，网速达25M，为60家社康中心配置远程心电图，依托中山大学附属第八医院，实现心电图“社康检查、医院诊断”。
3.药品配备到位。为保证高血压、糖尿病患者的连续性治疗，组织专家筛选出58种高血压、糖尿病医常用药品，各医院、各社康中心标准化配齐，以保障社康中心与医院用药目录的一致性，并根据实际需要动态调整“两病”药品目录。
4.人员培训到位。成立“两病”质控小组和学科联盟统筹分级诊疗培训，目前举办10期，培训611人次。在14家社康中心设立“两病”专家工作室，定期安排专家坐诊、宣教、带教，使全科医生成为患者信赖的“专家朋友”。信任度更高。
5.宣传督导到位。加大分级诊疗宣传力度，提高居民知晓率，引导居民自愿到社康中心首诊。另外，以现场会、督办会的形式加大对分级诊疗工作的总结力度，协调推进过程中存在的困难与问题，同时每半年开展督导检查，确保分级诊疗工作扎实推进。
6.激励保障到位。设立分级诊疗专项经费，鼓励医院把恢复期“两病”患者向社康中心转诊。对成功下转患者的专科医生、医院和接收的社康全科医生给予奖励，充分调动医院与医生的工作积极性。
（三）真抓实干，解决四大难题。
1.解决医院舍得放问题。把分级诊疗指标纳入卫生计生系统综合目标管理责任书，与医院的财政补助、领导班子绩效挂钩。建立激励机制，设立分级诊疗专项经费，鼓励上级医院往社康中心转诊，成功下转后医院、社康中心、医生均有奖励，提高这三方的积极性。在当前各级医疗机构医保付费和医疗价格无实质差距的前提下，通过财政激励机制做“加法”，增加医疗机构与医务人员的收入，确保双向转诊工作机制的可行性和稳定性，也促成了下转病人“零”的突破。
2.解决基层接得住问题。在硬件上，一方面通过主动回购、政府授权新增等方式提高社康中心业务用房自有比例；另一方面，在市区两级财政的支持下，先后投入专项经费3753万元用于社康中心基本设备标准化配置，推动社区卫生服务的标准化建设。在软件上，加快推进社康中心人才队伍建设，每家社康中心全科医生配备平均达到3.8名，数量位居全市前列；同时，与欧洲医学教育联盟合作，建立与国际接轨的全科医生培养训练模式，并与香港大学深圳医院合作，建成全科医学临床技能中心和4家全科医学进修基地，强化全科医生的规范化培训。另外，通过组建医疗联合体、多学科质控中心、学科联盟、专家工作室等，提高社康中心的诊疗能力。
3.解决医生愿意下沉问题。在原来“专家下社康”的基础上，在14家社康中心设立“两病”专家工作室，奖励引导市、区两级医院专家定期到社康中心坐诊、带教。医院医生在社康中心坐诊，按社康中心举办医院的收费标准收费，保障医生劳动报酬，利用“专家”效应，通过信息化预约患者到社康中就诊，充分体现医生价值，配备常用的医学检查设备，实现“社康检查、医院诊断”，激励医院医生向社康中心下沉。
4.解决群众自愿去问题。以“方便”、“便宜”、“同质”等特点，增强患者基层首诊的意愿。首先是方便，力推“1+N”社康中心一站式服务模式，使患者享受团队式服务；通过专家下社康、专科医生工作室等，满足群众在社康中心看名医或专科医生的就医需求；通过“四优先”服务，提升通过社康中心上转的患者的就医体验。其次是便宜，患者在社康中心就诊，可以按社康中心的收费标准进行付费，药品“零差价”和社康中心7折优惠主动让利于民.第三是同质，通过学科联盟、质控小组，为社康中心提供技术支撑，并通过配齐58种常见药品，保障了社康中心与医院的诊疗标准的一致和用药的连续性，解决“两病”患者的后顾之忧。在社康中心为患者提供综合、连续、动态、方便的疾病诊疗、慢病管理、健康管理“一站式”服务，引导患者主动向基层医疗机构回流。
二、主要成效
经过半年多的努力，福田区做好六个到位，着力解决群众自愿、医生下沉、全科专科、基层能力、患者利益、机构积极性问题，建立了具有福田特色的“政府主动、机构能动、医生乐动、患者喜动”的多方共赢分级诊疗模式。
（一）实现社康首诊人数激增。
2016年7月至2017年4月，到社康中心就诊的高血压、糖尿病患者较上年同期大幅增长，高血压社康中心就诊人数同比增长17%，糖尿病社康中心就诊人数同比增长17.5%，居民对社康中心的信任度正在不断增加。
（二）实现“两病”管理人数激增。
2016年7月至2017年4月，高血压、糖尿病规范化管理人数分别增加4428人、2045人，高血压管理人数较上年同期增加565人翻了8倍，糖尿病管理人数较上年同期685人翻了3倍。“两病”的发现率和管理率明显提高，为全面健康管理奠定了基础。
（三）实现下转患者“零”突破。
截止2017年4月，“两病”患者由医院下转社康中心共2460人次，打破以往转诊“只上转、不下转”的僵局。