广东省卫生健康委员会

各地级以上市卫生健康局（委），省疾病预防控制中心、省慢性呼吸疾病防治中心（广州医科大学附属第一医院）、省公共卫生研究院：

　　为推动我省慢性阻塞性肺疾病患者在基层获得健康服务，根据国家卫生健康委、财政部、国家中医药局、国家疾控局《关于做好2024年基本公共卫生服务工作的通知》（国卫基层发〔2024〕31号）、国家卫生健康委《慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范（试行）》（国卫办基层函〔2024〕336号）和中华医学会《中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）》，结合我省基本公共卫生服务实际，我委制定了《广东省慢性阻塞性肺疾病患者基层健康服务规范实施工作指引（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。

　　各地在实施过程中有何问题建议，请向我委基层处反映。

　　联系人：聂辉，联系电话：020-83828152。

　　广东省卫生健康委办公室

　　        2024年12月6日

广东省慢性阻塞性肺疾病患者基层健康

　　服务规范实施工作指引（试行）

　　根据国家卫生健康委《慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范（试行）》和中华医学会《中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）》，结合我省基本公共卫生服务实际，特制定本工作指引。

　　一、服务对象

　　辖区内35岁及以上常住居民中慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺病）患者。

　　二、服务内容

　　（一）居民自测。

　　引导40岁及以上或有相关危险因素暴露史、有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状的居民使用《慢性阻塞性肺病筛查问卷（下称COPD-SQ问卷）》（附表1）自测，对筛查出的慢阻肺病高危人群进行有针对性的筛查诊断（图1），并接受医务人员的健康指导。若无确诊条件，建议转诊到有条件的上级医院。

　　——中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）

　　图1.慢阻肺基层筛查与诊断流程图

　　（二）建档。

　　对辖区内慢阻肺病患者，已经有健康档案的，增加慢阻肺病随访服务相关内容；尚未建立健康档案的，应建立健康档案并记录慢阻肺病随访服务相关内容。二级以上医疗机构应及时转介在本院诊治的慢阻肺病患者，病情稳定后到基层医疗卫生机构接受随访服务。有条件的地区可通过信息化手段为双向转诊提供技术支持。

　　（三）首次随访。

　　确诊为慢阻肺病的服务对象，进行首次随访时，需记录其吸烟史、用药情况、肺功能指标；若其近一年无肺功能检查结果，建议其在有条件的医疗机构进行肺功能检测，登记肺功能相关指标。首次随访应通过门诊或入户随访完成。

　　（四）随访评估和分类干预（见图2）。

　　对于确诊慢阻肺病的患者，每年至少提供4次免费随访（其中不少于2次面对面随访），了解患者症状、用药情况和是否有急性加重情况等，相关信息应及时录入《慢性阻塞性肺疾病患者常规随访服务记录表》，具体随访内容如下：

　　1.随访患者是否有呼吸困难加重、喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）粘度改变、发热，或出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等症状，或出现口唇紫绀、外周水肿体征，或出现严重并发症如心律失常、心力衰竭等，对有急性加重症状的患者及时转诊到上级医院进一步诊治。对于转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况，增加填写《慢性阻塞性肺疾病患者主动随访服务记录表》。

　　2.若不需转诊，询问上次随访到此次随访期间患者慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷等呼吸系统症状发作及控制情况。

　　3.随访患者用药情况，评价患者用药依从性，指导患者正确使用吸入药物装置。

　　4.随访患者危险因素暴露情况。对于吸烟者要教育、督促戒烟。对于居住环境中使用生物燃料者，劝说其加强通风、改用清洁能源。对于仍有粉尘职业接触者，劝说其加强职业防护。

　　5.随访了解患者是否有慢阻肺病的合并症及共患疾病，包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。

　　6.如果患者长期家庭氧疗，随访患者每天氧疗时间、吸氧流量、有无不良反应。

　　7.随访时行脉搏氧饱和度（SpO2）检查；登记相关指标：一秒钟用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）及一秒率（FEV1/FVC）、FEV1占预计值百分比（FEV1%Pred）。

　　8.随访过程中发现患者有频繁急性加重、长期SpO2＜90%、现有药物无法维持症状稳定、药物不良反应难以控制、新发合并症或原有合并症加重等情况，及时建议并协助患者联系上级医院进行就诊，并记录患者病情变化及治疗调整情况。

　　9.随访过程中了解并记录患者疫苗接种情况，鼓励加强相关疫苗接种。

　　10.随访过程中了解并记录患者开展呼吸康复情况，倡导加强呼吸肌肉功能训练、有氧运动、抗阻运动等康复锻炼。

　　（五）健康检查。

　　对确诊的慢阻肺病患者，每年提供1次健康检查，可与随访相结合。免费体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查。具体内容参照《居民健康档案服务规范》健康体检表。

　　各地要结合家庭医生签约服务，将慢阻肺病患者健康管理和临床服务相结合，具备条件的基层医疗卫生机构按诊疗规范提供肺功能检测、胸部DR/CT检查、生化检查等，不具备条件的转介上级机构。

　　图2.慢阻肺病患者随访和分类干预服务流程

　　三、服务要求

　　（一）慢阻肺病患者的健康服务由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康服务要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证健康服务的连续性。

　　（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。可以利用小程序、应用软件（APP）等互联网信息技术，实现远程健康服务。

　　（三）各级卫生健康行政部门要统筹协调医疗卫生机构及时把重大公共卫生服务“慢性阻塞性肺疾病高危人群早期筛查与综合干预项目”、相关筛查工作发现的慢阻肺病患者以及门诊、住院服务等途径确诊的慢阻肺病患者信息反馈至辖区的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）进行建档登记，方便其掌握辖区内居民慢阻肺病的患病情况。

　　（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展慢阻肺病患者健康服务。

　　（五）发挥膳食营养、运动等非药物措施在疾病早期的干预作用。

　　（六）开展家庭医生签约服务，加强宣传，告知服务内容，将更多的确诊患者及时纳入服务范围。

　　（七）每次提供服务后及时将相关信息录入患者健康档案。在系统更新前，各地先通过Epidata等数据库软件收录有关信息。

　　（八）各地可自行确定《COPD-SQ问卷）》的调查方式，有条件的地区可以将筛查结果嵌入本地HIS系统。

　　（九）基层医疗卫生机构免费对慢阻肺病患者提供随访、体检，所需经费由基本公共卫生服务经费负担；其他诊疗服务按照医保政策执行。

　　四、技术指导

　　省疾病预防控制中心、省慢性呼吸疾病防治中心（设在广州医科大学附属第一医院）是省级技术指导单位，分别对筛查干预、临床质控等相关工作提供技术指导。省疾病预防控制中心联系人：周少恩，联系电话：020-31051372；省慢性呼吸疾病防治中心联系人：高怡，联系电话：020-81567070。

　　五、评价指标

　　（一）慢阻肺病患者规范健康服务率=按照规范要求进行慢阻肺病患者健康服务的人数/年内已接受健康服务的慢阻肺病患者人数×100%。

　　（二）慢阻肺病患者服务人群重度急性加重住院率=统计时期内辖区接受健康服务的慢阻肺病患者因慢阻肺病急性加重住院的人数/同期内辖区接受健康服务的慢阻肺病患者总数*100%。

　　附表：1.慢性阻塞性肺病筛查问卷（COPD-SQ）.docx

                  2.慢性阻塞性肺疾病患者常规随访服务记录表.docx

                  3.慢性阻塞性肺疾病患者主动随访服务记录表.docx

                  4.广东省基本公共卫生服务项目慢阻肺患者健康管理任务数（2024年）.docx