粤卫办监督函〔2019〕2号

各地级以上市卫生健康局（委），省疾病预防控制中心、省卫生监督所，省医院感染管理质量控制中心：

　　近期，我省南方医科大学顺德医院等3家医院先后发生医院感染事件，直接威胁人民群众生命安全和医疗质量安全。为贯彻落实《传染病防治法》《医院感染管理办法》及技术规范、标准，进一步防范并降低医院感染暴发风险，加强对医疗机构医院感染监督管理工作，我委决定在全省范围内开展医院感染管理监督执法专项行动，现将《广东省卫生健康委医院感染管理监督执法专项行动工作方案》印发给你们，请遵照执行。

　　省卫生健康委综合监督处联系人：张颖 020-83824719；彭刚艺18028622768。

　　                     广东省卫生健康委员会办公室

　　                          2019年6月24日

广东省卫生健康委医院感染管理监督执法专项行动工作方案

　　为进一步加强医院感染管理监督执法工作，提高各级卫生健康行政部门依法行政、依法监管水平，提高各级各类医疗机构医院感染防控管理水平，有效防范化解医疗风险，确保人民群众生命安全，结合我省医院感染管理工作现状，特制定本方案。

　　一、目的

　　医院感染管理是各级卫生健康行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。本次全省医院感染管理监督执法专项行动目的是，按照国家关于医院感染管理的法律法规及技术规范、标准要求，各级卫生健康行政部门和卫生监督机构要对本行政区域内医院感染管理开展拉网式监督执法专项行动，检查各级各类医疗机构医院感染管理责任落实情况。

　　二、监督检查范围

　　各地级以上市辖区内公立医院及民营医院，兼顾其他医疗机构如独立血透机构、母婴保健机构、采供血机构等，其中县级公立医院（含妇幼保健院）100%覆盖。

　　三、组织领导

　　广东省卫生健康委医疗机构感染防控工作领导小组负责全省医疗机构感染管理监督执法专项行动的组织、领导，各地级以上市卫生健康行政部门及其监督机构负责组织开展本辖区内医院感染管理专项行动。省卫生监督所、省疾控中心和省医院感染管理质控中心提供技术支持和执法保障。

　　四、监督检查内容

　　监督检查地级以上市辖区内公立医院和民营医院,对医院感染管理主体责任和相关技术标准的落实情况，及医院感染重点部门、重点环节、重点人员的医院感染预防与控制工作。

　　（一）主体责任落实情况。查阅文件、会议记录、登记资料等，检查医院感染管理委员会、医院感染管理部门、医院感染管理专（兼）职人员落实医院感染工作及职责落实情况，重点是有无落实医疗机构医院感染防控主体责任、制定相关的规章制度、工作计划、日常管理及应急预案，有无对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析、报告等。

　　（二）重点部门防控情况。重点对新生儿科、产科、新生儿重症监护室（NICU)、血液透析中心（室）、内镜中心（室）等部门开展监督检查。

　　（三）重点环节防控情况。操作流程及容易引起交叉污染的科室、操作间布局是否合理；消毒隔离检测、消毒产品质量与使用、医疗器械消毒是否符合相关技术要求，新生儿奶瓶清洗、配奶操作是否规范。查看医院内各类环境空气质量和物体表面、医疗器械的菌落总数是否符合标准；血液透析室清洁区、半清洁区、污染区及隔离区分区是否合理，有无严格按照分区使用；查看、比对医疗机构医疗耗材、消毒供应中心的出入库记录以及具体科室使用登记记录，对安全注射环节有无严格执行“一人一针一管一用”，检查各种插管的感染预防措施是否到位：重复使用的呼吸机管道、雾化器是否进行灭菌或高水平消毒，内镜及其附件的清洗消毒是否符合操作规范，有无按照规定对内镜消毒灭菌进行监测等环节。

　　（四）重点人员落实情况。有无按要求对医务人员进行医院感染培训，医务人员和护理人员配备、手卫生消毒是否符合要求，医院消毒产品采购是否进行索证、消毒产品有无过期、是否严格按照产品说明书配制使用等。

　　（五）医疗废物监管情况。检查医疗机构医疗废物收集、转运、暂存等环节，是否按要求分类收集、专袋专用、如实登记、规范暂存，是否按规定时间、路线在48小时内交接医疗废物给处置单位运送，医院污水相关检测项目及频次是否达到规范要求等。

　　五、时间安排

　　（一）市级组织监督执法阶段（6月-7月）。各地级以上市卫生健康行政部门和卫生监督机构结合2019年监督抽查工作计划、传染病防治分类监督综合评价等工作，对辖区内医疗机构医院感染进行拉网式全面监督检查。

　　（二）省级组织交叉检查阶段（8月中下旬）。省卫生健康委将组织全省卫生监督、医政、疾控等职能部门和专家组成督查组，到各市开展交叉执法检查，实现地级以上市全覆盖，现场随机抽查重点医疗机构。具体安排另行通知。

　　（三）总结通报阶段（9月）。各地级以上市卫生健康行政部门于8月15日前，将监督执法工作情况总结及汇总表（附件1）书面报送我委综合监督处。我委结合抽查情况，于9月1日前将专项行动情况通报全省，并按要求向社会公开监督执法结果。

　　六、工作要求

　　（一）加强联动。各地卫生健康行政部门和各级卫生监督机构、疾病预防控制机构、医院感染管理质量控制组织要将日常管理中发现的问题与监督执法相结合，专项行动中组织由四个部门参与的现场检查工作组，到医院感染发生风险大的重点医疗机构进行排查，切实防范风险。

　　（二）认真检查。检查工作要有针对性、有重点，检查不能走过场，发现的问题要书面反馈给各医疗机构，并督促医疗机构落实整改。

　　（三）严格执法。对本次专项检查新发现的违法违规单位和个人，以及按照《关于进一步加强全省新生儿（NICU）、重症医学科感染防控工作的通知》排查出问题未进行整改的医疗机构和个人，要通过通报、约谈、挂牌督办等方式，督促限期整改，要严格公正执法，依法依规严厉查处，并按照综合监督执法以案促管工作的要求，及时在卫生监督执法信息系统中报告。

　　（四）强化专项行动结果协同运用。各地要协同运用本次专项行动的结果，在公立医院绩效考核、医院信用等级、高水平医院选取、重点专科设置、评先评优等工作中，充分考量监督检查、行政处罚情况，按照政务公开工作要求，及时公开。

　　附件：医院感染监督执法专项行动汇总表.docx