粤卫案函〔2018〕178号

致公党广东省委会、民进广东省委会：

你们提出的关于大力推进我省医联体建设，尽快补齐我省基层医疗服务短板的提案（第20180024号）和关于推进医疗联合体建设，促进优质医疗资源下沉基层的提案（第20180206号）收悉。根据《广东省人民政府办公厅关于做好2018年省政协主席会议督办重点提案办理工作的通知》（粤办函〔2018〕144号）的要求，广东省政协委员会第十二届第一次会议《关于进一步推进我省医联体建设系列重点提案》（第20180024、20180206号）作为刘日知副主席重点督办提案，由我委主办，省民政厅、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省食品药品监督局会办。现将办理结果答复如下：

一、办理过程

根据重点提案办理的要求，省卫生计生委、省民政厅、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省食品药品监督局等有关部门通力协作，围绕医联体建设系列提案的意见和建议，通过制定方案、开展调研、召开座谈会、进行相关的宣传报道等多种形式开展提案办理工作。我委牵头制定了《医联体建设系列重点提案办理工作方案》，成立了提案办理小组，由各办理单位派人担任小组成员配合参与，明确了提案办理的目标任务、职责分工、办理方式和措施，以及办理步骤和进度安排等，确保了提案办理工作按照既定方案顺利进行。省政府、省政协、省卫生计生委、省民政厅、省人力资源社会保障厅等相关领导参与提案办理的座谈和调研工作。 

2018年5月起，省政协作为督办单位高度重视提案办理工作，联合我委开展医联体建设专题调研和座谈。省政协王荣主席带队前往佛山调研。省政协刘日知副主席带队赴省内深圳、河源、汕尾、湛江、茂名等多个地市和安徽省开展长达1个多月的调研，并对中山、清远、阳江、汕头等市进行了书面调研。5月15、16日，我委组织致公党广东省委会、民进广东省委会、高校专家、大型医院、基层医疗机构等多层次、多专业人士，召开城市医联体和县域医联体建设专题座谈会，从不同部门、不同角度听取了各方面关于解决我省医联体建设中存在问题的措施，剖析原因，分析弊端和存在问题，对有关的解决措施和工作建议进行深入的探究，研讨解决我省医联体建设的工作思路。7月，省政协召开医联体建设调研中期汇报会，我委就前期提案办理工作进行总结，并听取了重点提案单位、各有关厅局、专家、学者的意见建议，根据建议，逐个研究落实，调整下一步推进医联体建设的思路。

二、办理措施

（一）充分论证、科学办理。一是加强与提案人、督办单位、协办单位的沟通，充分了解提案人的思路以及建议，沟通办理方案等，找准办理提案的方向，及时向督办单位反馈。二是收集本底资料。针对提案的内容，整理汇总目前我省医联体建设的情况和问题，对医联体建设的进展情况、面临的问题进行摸底调查，掌握翔实的第一手资料。三是开展专题调研，选取了深圳、佛山、河源、汕尾、湛江、茂名等代表性的地级市开展调研，深入了解政策实施的经验、做法以及存在的问题和建议；到安徽省考察，学习借鉴当地医联体建设的成功经验。四是召开专题座谈会。根据我省的实际和专题调研的成果，分析我省医联体建设中存在的主要难点，商讨解决方案，制定相应的政策措施。五是充分听取专家意见。选取医学、医院管理、公共卫生等方面的专家论证解决医联体建设难点措施的科学性和可行性。六是完善优化解决方案。根据国家最新出台的分级诊疗和医联体建设绩效考核政策，组织相关部门和专家讨论完善我省医联体建设的指引方案。

    （二）统筹协调，部门联动。医联体建设涉及从省部属医院到村卫生站，包括综合性医疗机构、中医院、妇幼保健院、康复护理院等各级各类医疗机构，紧密医联体的建设需要政府统筹，卫生计生、人力资源社会保障、财政等多部门的大力通力合作。根据我省的实际，重点提案办理采取以我委为主办单位统筹承办，会办单位共同支持、省市联动的办理方式，切实解决存在问题，达到提案办理的目标。

三、办理成效

医联体是医疗卫生供给侧结构性改革、实现资源上下贯通的有效途径。近年来，我省各级卫生部门联合人力资源社会保障等相关部门认真贯彻中央和省的决策部署，坚持保基本、强基层、建机制，加强规划和指引，以医联体建设抓手推进分级诊疗工作。提案办理工作启动以来，各部门根据自身职责，加大工作力度，致力于破除医联体建设中存在的壁垒，加强医保和财政保障力度，真正促使优质医疗资源下沉，解决群众看病贵、看病难的问题。

（一）研究制定医联体建设指引文件。

2017年6月，省政府出台《广东省推进医疗联合体建设和发展实施方案》（粤府办〔2017〕49号），明确目标责任和政策措施。指出要逐步形成多种形式的医联体组织模式，在城市主要组建医疗集团、在县域主要组建医疗共同体、跨区域组建专科联盟、在边远贫困地区发展远程医疗协作网。2017年8月我委印发《广东省卫生计生委办公室关于进一步推进医联体建设的通知》（粤卫办函〔2017〕392号），研究制定界定医联体建设标准，建立医联体建设备案制，界定医联体建设组织模式以及建设时期的标准，明确医联体建设成效的指标体系，指引全省医联体建设。2018年，7月起，为解决提案建议中的问题，我委联合各有关厅局研究起草了《广东省医联体建设指引（征求意见稿）》，进一步破除医联体建设中的各种壁垒，理顺医联体各方的责权利关系。2018年8月，根据国家卫生健康委《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）的通知》（国卫医发〔2018〕26号）和《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》（国卫医发〔2018〕28号），对《广东省医联体建设指引》进行优化。2018年9月，根据国家卫健委全国县域综合医改现场会以及省政协“粤东西北地区推进医联体建设面临的问题与对策”专题协调会议的精神，再次完善了《广东省医联体建设指引》。

（二）完善相关配套政策。

一是落实政府办医主体责任。十八大以来，省委和省政府以前所未有的政策扶持强度、财政投入力度，高位推动我省卫生健康事业的发展。2016年1月,省委和省政府召开卫生强省工作会议并下发《建设卫生强省的决定》《广东省构建医疗卫生高地行动计划（2106-2018年）》《广东省医疗卫生强基创优行动计划（2106-2018年）》等文件，致力于打造“顶天立地”的医疗大格局。2015年12月，广东省启动建设“卫生强省”工作，配套下发“构建医疗卫生高地”三年行动计划，推动建设30所医疗技术精湛、科研实力强的高水平医院以及100个高水平临床重点专科。2018年，在前期高水平医院建设基础上好中选优，分三年投入60亿，支持若干家医院，启动“登峰”计划。在强基层方面，2017年初，根据省委、省政府《关于加强基层医疗卫生服务能力建设的意见》，省财政厅、省卫生计生委联合制定了《关于财政支持加强基层医疗卫生服务能力建设的实施方案》，明确2017年-2019年投入500亿元，支持实施县级及以下医疗卫生机构18个软硬件建设项目，全面提升基层医疗机构的医疗服务能力。其中每年支出7500万专项资金，支持15个试点地市建设县镇医联体，重点提升县域医疗水平。  

二是进一步发挥医保经济杠杆作用。2017年印发《广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》，不断深化复合式医保支付方式改革：1.支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费。2.在全省城市地区和有条件的县域大力推广罗湖医疗集团的做法，建立医保“总额预付、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，推动优质资源下沉到基层；在其他医联体内转诊住院的患者，可连续计算起付线，不降低相应级别医疗机构医保政策规定住院医疗费用报销比例。3.引导参保人合理就医。通过制定差异化报销政策，拉开不同级别医疗机构报销比例，越到基层报销越多。目前，职工医保一、二、三级住院政策规定的报销比例全省平均分别为91%、88%、85%，居民医保分别为90%、80%、70%。实行普通门诊统筹基层首诊，明确要求普通门诊统筹定点在基层医疗卫生机构，并将家庭医生提供的基本医疗服务纳入医保范围。目前，全省各市普遍建立起普通门诊统筹制度，报销比例在50%左右。据统计，2017年，城乡居民医保参保人在基层门诊人次占72.7%，在基层住院人次占29.5%。

三是完善人员保障和激励机制。近年来，我省切实采取措施，不断提高基层医疗卫生人员工资待遇：1.先后出合了《广东省公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资实施意见》（粤人社发〔2010］225号）、《广东省其他事业单位绩效工资实施意见》（粤人社发〔2011）262号），认真落实国家和省的部署，深化完善医疗机构绩效工资分配激励机制，部署推进基层医疗卫生事业单位实施绩效工资，明确对公益目标任务完成好、群众满意、综合效益突出、绩效考核优秀的单位，可在规定标准基础上适当增加奖励性绩效工资总量。2.印发了《关于进一步完善基层医疗卫生机构绩效工资制度的意见》（粤人社函〔2018〕250号），进一步深化基层医疗卫生机构绩效工资分配，落实基层医疗卫生机枃绩效工资总量核定倾斜政策其中明确可自主调整基础性和奖励性绩效工资比例，加大奖励性绩效工资占比。进一步加强了基层医疗卫生机构人才队伍建设、提高基层医务人员工作积极性。3.2018年四部门联合印发《广东省基层卫生人才队伍建设三年行动计划（2018-2020年）》，稳步提升基层医务人员薪酬水平，到2020年基层医疗卫生机构医务人员薪酬水平力争达到县级综合医院同等条件医务人员薪酬水平；拓展基层医务人员职业发展前景。

四是建立与医联体相适应的绩效考核机制。为有效引导优质医疗资源下沉，我省不断优化医联体考核指标体系，主要从三个一级指标、六个二级指标对医联体的工作成效进行评价：1.优质医疗资源下沉，考核医联体内牵头医院向成员单位派出医师、护理人员和管理人员的人次，医联体内牵头医院帮扶成员单位诊疗患者（含远程）、开展手术、临床带教查房、会诊（含远程）、科研课题、培训基层医务人员（含远程）的情况。2.双向转诊，医联体内牵头医院下转患者的人次，以及医联体内成员单位向牵头单位上转患者的人次。3.基层医疗服务能力提升，包括医联体内成员单位门诊量、住院率及业务收入的增长率，新建临床专科数和开展新技术、项目数，以及医联体内成员单位向牵头医院派出医师、护理人员、管理人员的进修人次。重点从以上几个层面，考核医联体的成效，不定期通报。并鼓励将医联体的建设成效作为人事任免、评优评先的依据，与医务人员的绩效工资、晋升等挂钩。

（三）医联体建设成效。

医联体的成效主要表现为“一上一下”。“一上”是指基层医疗服务能力明显提升，各地双向转诊人次都较往年有所增加。如深圳、中山等地建立了畅通有效的转诊程序和就医绿色通道。茂名、湛江、清远等市组建县域医共体后，基层医院能开展的新手术、新项目增加了。据统计，2017年，基层医疗机构总诊疗人次占比49.8%，比2016年提高0..9个百分点。全省县域内就诊率达到96.1%，已初步实现90%患者不出县的目标。2017年，县及县以下医疗机构诊疗量6.70亿，住院量1055.1万人次，占80.0%，64.6%。“一下”是医联体内部牵头医院人力、技术、管理等优质医疗资源下沉到基层。比如广药附一院派出管理团队及技术骨干14人常驻连南县人民医院，心内科等7个科室定期派驻专科专家，开展专科建设和新技术培训；中山、汕头和茂名的医联体在全科医生定向培养和在岗医师转岗培训方面效果明显。同时，我省依托众多的医药高校及其附属医院组建的多种形式医联体，以及各地根据实际情况探索的一些模式更是得到国家充分肯定并全国推广。2017年9月国家卫生计生委在我省专门召开现场会，推广深圳罗湖医院集团经验；12月，国务院医改办在我省召开媒体沟通会，专家充分肯定了清远“一县一策”加强县域医疗卫生服务能力、推进分级诊疗的做法。突出的典型经验有：

一是罗湖医院集团经验。原国家卫生计生委主任李斌在全国医联体建设现场会上充分肯定罗湖医院集团的做法，认为罗湖模式有四个特点：1.系统优化，将罗湖区人民医院等5家医院和23家社康中心，组建为统一法人的罗湖医院集团，按照“人员编制一体化、运行管理一体化、医疗服务一体化”的原则，成立医学检验等六个资源共享中心和人力资源等六个管理中心。2.服务协同，将医联体建设与家庭医生签约服务有机融合，构建整合型医疗卫生服务体系，为居民提供包括院前预防、院中诊疗、院后康复在内的全程医疗健康服务。3.机制创新，以医院集团打包整体支付为纽带，建立“总额管理、结余留用、合理超支分担”的激励机制，推动集团主动控制医疗服务成本、提高医疗服务质量、降低医药费用。4.激励引导，将居民健康状况等内容作为主要量化指标进行考核，并将结果与财政补助、集团领导班子年薪挂钩；实施基层全科医生享受公立医院在编人员同等待遇措施，将基层工作经历作为集团医务人员职称、职务晋升的条件等，调动各方面积极性，激励优质医疗资源下沉。

罗湖经验的核心是围绕群众的健康需求，落实各级各类医疗卫生机构功能定位，推动机构间协作联动，促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力，为居民提供涵盖预防、诊疗、康复、护理等服务在内的一体化、连续性服务，构建优质高效的整合型医疗卫生服务体系，实现从“以疾病为中心”到“以健康为中心”的转变。

二是清远“一县一策”托管模式。清远“三连一阳”（连山、连南、连州、阳山）地区，原来医疗卫生服务能力非常薄弱。近年来，省、市联手，基于大数据平台分析，通过城市三甲医院对口帮扶，“一县一策”解决问题。

连山县人民医院于2014年被清远市人民医院全面托管，实行总院长指导下的执行院长负责制，经过3年帮扶，连山县县域住院率从65.50%提高到80.59%。连南县人民医院于2014年由广东药科大学附属第一医院全面托管，医疗资源共享平台、信息系统升级改造、远程影像诊断建设、妇产科专科联盟等项目相继上马、落地，服务能力显著提升。阳山县人民医院与省二医组建成省二医阳山医院集团，搭建省、县、镇、村四级医联体框架，开通远程诊疗服务，最边远山区的农村也能享受到省级医院的诊疗服务。

三是湛江“县镇一体化”经验。湛江市从2014年起，将乡镇卫生院作为县级医院的分院，实行县镇一体化管理，县级医院对乡镇卫生院实行“人事、财务、资产、业务、药品”五统一管理，通过建立“公开选聘制度、绩效考核制度、专家下沉制度、分级医疗和双向转诊制度、基本药物制度”等五项制度，形成县镇纵向医疗联合体。

    四是“汕大模式”同质化管理。汕头大学第一附属医院构建以院本部为龙头的“跨行政隶属关系、跨资产权属关系，涵盖一级到三级医疗机构的医联体”。托管汕头潮南民生医院，探索“公托私”先河，成功帮扶其创建三乙，目前，汕头附一派驻民生医院80多人，包含援藏，科室主任、骨干医师等，全部实行与院本部同质化管理，2017年，潮南民生医院年服务人次超380万。

五是县级专科能力建设专科联盟经验。省部属医院利用专科优势，组建跨区域专科联盟。目前，以省人民医院、中山大学眼科医院、附属第一、二、六医院，南方医科大学南方医院、珠江医院等全国排名前列医院的优势专科辐射全省所有县级医院专科建设，组建心血管专科、眼科、血液净化和肾病专科、康复科、放射科、肛肠专科、骨科等组建专科联盟。中山眼科医院牵头的眼科专科联盟主要是针对县级选送骨干培训“造血”下沉，组建以来已对开展5期眼科规范化培训，共培训320余人次。依托广州金域医学检验中心，组建广东省病理诊断和医学检验中心，填补了覆盖全省的省级病理诊断和医学检验中心空白。

六是网络医院模式。为解决边远地区优质医疗资源稀缺问题，省第二人民医院充分利用信息化手段，率先探索组建广东省网络医院，打造省、县、镇、村一体的四级诊疗模式，在21个地市设置标准线下接诊点13987个，日接诊量3.3万-4.0万人次，使群众在家门口享受三甲医院优质服务。

四、下一步工作计划

    围绕医联体建设的核心，促进医疗卫生工作重点下移和优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力和服务效率，保障人民群众健康，进一步推进医联体建设并取得实效。下一步，将按照正式印发的《广东省医联体建设指引（试行）》的要求，主要从以下几点全面推进我省医联体建设。

一是网格化布局医联体。按照“规划发展，分区包段，防治结合，行业监管”的原则，指导城市以区、农村以县分别组建紧密型医联体。服务区域内医疗资源均衡配置。将服务区域按照行政区划、医疗资源分布划分为若干个网格。每个网格组建一个医疗集团或者医共体。在规划布局医联体过程中，要将社会力量举办医疗机构纳入医联体。

二是优化医疗卫生服务体系。要求每个医联体都要按照三级医疗卫生服务体系构建。医疗集团或医共体由地市级或县（市、区）级医院牵头，会同若干网格化的社区卫生服务中心和乡镇卫生院，整合区域内其他医疗卫生资源并纳入医联体，充分发挥网格内妇幼保健机构、疾病预防控制中心、慢病防治机构、健康教育机构的预防、保健和诊疗作用。鼓励中医院牵头建设医联体。

三是提供整合型医疗卫生服务。医疗集团和医共体为网格内全体居民提供全人口、全生命周期的健康服务，实现公共卫生、疾病预防、疾病诊疗和康复护理的一体化和连续性。牵头医院负责急危重症和专科疾病诊疗，慢病防治机构和康复医院、护理院提供出院后延续功能康复、慢病诊疗和失能失智老年人的长期照护服务，社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生站）提供常见病、多发病、诊断明确的慢性病的基础医疗、慢病管理和健康管理服务。

四是建设区域医疗中心。推动以市级或县（市、区）级牵头医院为龙头创建区域医疗中心。医联体内检查检验结果互认。推进区域内影像、病理、检验、消毒供应等医疗资源共享。牵头医院要完善急危重症救治体系，创建创伤、卒中、胸痛、危重孕产妇和危重新生儿救治中心，联合省部属医院跨区域布局建设重大疾病和短缺医疗资源专科联盟，逐步减少患者就诊跨省、跨市（区）或县级行政区域流动。加快远程医疗协作网建设。

五是促进优质医疗资源下沉基层。以重大疾病单病种管理为重点，引导医联体牵头医院专科医生到社区卫生服务中心或乡镇卫生院开设专科专病门诊。发挥绩效考核的指挥棒作用，重点将牵头三级医院优质医疗资源下沉、双向转诊数量及比例、下转病人康复护理场所及其功能状况、居民慢性病上级医院诊断、基层检查和健康管理及健康指标改善等纳入考核指标。努力实现90%大病不出县和65%基层诊疗服务量。

六是有效提升基层医疗服务效率。强化社区基础医疗，整合常见病、慢性病防治管三位一体的功能，重点推进诊断明确的慢性病实现社区诊疗和健康管理，采取电子化健康档案、物联网监测、互联网+慢性管理等多种形式，做好高血压、糖尿病、脑血管疾病、冠心病、慢阻肺、肿瘤、结核病和精神病等重大疾病的三级预防。综合施策提高基层医疗卫生机构慢性疾病必需药品可及性。

七是推进分级诊疗上下协同机制。医联体牵头三级医院要主动调整并优化病种结构，变服务碎片化为服务一体化。稳步增加急危重症、手术和日间手术及其诊疗量占比，同时将急危重症稳定期、手术后恢复期患者及时转诊至康复、护理医疗机构，进一步缩短平均住院日。完善双向转诊制度，重点畅通向下转诊通道，明确病人出院、转诊标准和交接流程。强化牵头医院医生、护士的主体责任，确保医联体内不同医疗机构医疗康复服务的同质化，关注和改善患者健康结局。

八是推动落实医联体相关配套政策。建立维护公益性的长效投入机制。完善与医联体建设相适应的人事薪酬分配政策。加强医疗卫生人才队伍建设，从以治病为中心向以健康为中心转变，采用更具有成本效益的服务提供和疾病健康周期模式做好慢病的治疗、预防和管理。动员全社会参与，培养和提高患者及其家庭主动参与临床决策、自我管理健康的能力和自信。加快推进医联体内信息化建设，整合居民电子健康档案、网上预约诊疗、远程影像和病理诊断、互联网+健康管理技术、互联网+慢病复诊等资源。

九是发挥医保经济杠杆作用。坚持“以人民健康中心”，调节支付政策和医保费用向基层转移，围绕预防为主、减少住院量和降低平均住院日、基层诊疗量65%的目标和公共卫生服务均等化的要求，不断增加基层医保费用占比。实行“总额预付、结余留用、超支合理分担”激励约束，实施医联体内统一医保结算制度。探索对基层卫生服务进行按病情调整的按人头付费等，对特定病种的预防干预包括疫苗接种、高血压和糖尿病的有效健康管理等。

专此答复，诚挚感谢你们对我委工作的关心和支持。

附件：提案办理情况征询意见表.docx

                         广东省卫生计生委

                         2018年9月25日

    （联系人：陈星宇，联系电话：020-83801170）