粤卫案函〔2020〕287号

池晓玲等委员：

　　你们提出的关于推行村级医养结合，打通广东公共医疗服务“最后一公里的提案（第20201004号）收悉。经综合省委编办、省人大常委会办公厅、省发展改革委、省民政厅、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省医保局、中国银保监会广东监管局意见，现将办理有关情况答复如下：

　　一、关于强化政府责任追究制，落实“兜底式”养老服务保障政策的建议

　　（一）积极推进养老服务地方性立法。我省于2018年11月出台了《广东省养老服务条例》（以下简称《条例》），着力推动解决我省人口老龄化相关问题，推动城乡养老服务规范、健康、有序发展，有效保障老年人合法权益。《条例》专章对医养结合作出了规定，涉及内容包括政府责任、医养结合模式、老年人医疗护理服务体系、长期护理保障、医疗保险政策配套等内容。

　　（二）高度重视养老服务发展。我省积极贯彻党的十九届四中全会决定提出的“积极应对人口老龄化，加快建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”要求，将检查《条例》实施情况列入了今年的监督工作计划，并将政府及相关部门建立健全医养结合机制、促进医疗卫生和养老服务融合发展情况作为检查的重点内容之一。在检查过程中，省人大常委会将结合委员所提的意见建议，有针对性地了解我省医养结合有关规定的落实情况和存在问题，推动各地各部门进一步落实好医养结合工作，不断提高老年人的获得感、幸福感、安全感。

　　（三）加强医养服务的监管。省卫生健康委将医养结合工作纳入每年的基本公共卫生服务评估项目中，2019年纳入深化医药卫生体制改革监督考核中。省民政厅、省卫生健康委、省市场监管局、省消防救援总队联合开展养老院服务质量建设专项行动，对养老院、医养结合机构服务质量进行考核。

　　（四）实施特困人员供养机构供给侧改革提升护理服务能力。我省通过制定政策措施，要求各地民政部门引入社会资本，将现有特困供养服务机构床位升级改造为护理型床位，以满足特困供养人员尤其是失能、半失能特困人员的集中供养护理需求。同时，我省各地还积极探索特困供养服务机构为分散供养的失能、半失能特困人员提供上门护理服务，并为周边低收入、高龄、独居和失能社会老人提供养老护理服务。改革试点模式由单一项目向以县（市、区）为单位统筹打包模式转变，将辖区内区域性敬老院、乡镇敬老院、公办养老机构等政府举办的供养机构，统筹打包成为一个改革项目，通过公开招标的方式确定运营方，统一进行运营管理。2017年11月民政部在云浮市召开了全国部分省份农村特困人员供养服务机构社会化改革座谈会，总结推广我省改革经验。

　　（五）加强农村留守老人关爱服务。深入贯彻落实民政部等9部门《关于加强农村留守老年人关爱服务工作的意见》（民发〔2017〕193号）精神，省民政厅印发《广东省加强农村留守老年人关爱服务工作行动方案》《广东省民政厅关于落实农村留守老年人关爱服务工作 助力决战决胜脱贫攻坚的通知》（粤民函〔2020〕273号），完善全国农村“三留守”人员信息管理系统，建立健全农村留守老年人基础数据库，建立以县（市、区）和不设区的地市为单位建立农村留守老年人定期巡访制度，基本形成农村留守老年人关爱服务体系。

　　二、关于创新农村养老服务模式，推动村级医养结合的发展的建议

　　（一）大力促进农村养老服务提质升级。2019年，中共中央、国务院印发了《国家积极应对人口老龄化中长期规划》，提出要加强农村社区综合服务能力建设，整合养老服务、公共文化、医疗卫生、全民健身等服务功能，加强村卫生室服务能力建设，研究建立村医参与健康养老服务的激励机制；改善农村特困人员供养服务设施（敬老院）条件，加强对农村养老服务机构人员以及家庭照护人员的培训；全面建立农村留守老年人关爱服务工作机制和基本制度，使大多数农村养老机构具备失能老人照护服务的设施条件，具备医养结合、社区日间照料和上门服务功能。目前，我省正按要求制定我省积极应对人口老龄化的实施意见，将农村养老服务提质升级，全面推进农村养老服务网络建设列为强化养老机构服务能力的重要一环，力争全省农村特困人员供养服务机构服务设施达到养老机构服务质量基本规范要求，全面建立农村留守老年人关爱服务工作机制和基本制度，形成关爱体系。在农村地区探索乡镇卫生院与敬老院、村卫生室与农村幸福院统筹规划，毗邻建设，提高农村医养结合服务的可及性。

　　（二）开展社区居家养老服务改革试点。我省在珠三角和有条件的地区复制推广广州市社区居家养老“大配餐”、“养老服务公益创投”改革经验，全省共建有助餐配餐服务点1213个，培育公益创投社会组织超过140家，惠及老年人约70万人次。广州、深圳、珠海、惠州、云浮市被列入中央财政支持开展居家和社区养老服务改革试点地区。各地结合实际创新开展改革试点并取得可喜成效，如广州市越秀区和惠州市入选全国第三批“智慧健康养老示范基地”；广州市在全省率先实施高龄重度失能老年人照护商业保险、开展家庭养老床位试点；江门市建立居家养老服务设施长效保障机制，落实运营补助；汕尾市促进“家政+居家养老”融合发展，成立家政服务超市；湛江市成立智慧居家养老服务中心，为全市居家老人打造“没有围墙的养老院”等。佛山市顺德区均安镇以基层卫生健康供给侧结构性改革为主线，以强化提升基层医疗卫生机构医养结合能力为突破口，率先探索以健康促进养老的家门口健康安居服务新模式，取得明显实效。

　　（三）积极开展家庭医生签约服务。依靠社区、乡镇卫生服务网络，通过推行家庭医生模式，引导服务团队与居家老年人建立稳定的契约服务关系，严格落实老年人家庭医生签约服务制度，制定广东省家庭医生签约老年人基本服务包和老年人个性化服务包，为老年人提供常见病、慢性病医疗、护理、康复指导等服务。以城乡家庭医生式签约服务的形式，对适宜在家庭连续治疗、又需依靠医护人员上门服务的患者，在其居住场所设立家庭病床，由医护人员定期上门提供治疗、康复、护理、安宁疗护及健康指导，有效解决老年人医养“最后一公里”问题。我省21个地级市均建立了家庭医生激励机制，家庭医生为社区居家老人提供健康管理、诊疗和预约转诊等服务的能力不断加强，签约群众获得感不断得到提升。2019年底，全省提供上门医疗卫生服务的机构9315家，为475多万的老年人提供了家庭医生签约服务，65周岁以上老年人口签约率68.8%，超过国家重点人群签约率达60%以上的目标。今年我省将基本公共卫生服务项目财政补助标准进一步提高到74元/人·年，为推进家庭医生签约服务老年人等免费公共卫生服务项目提供支撑，鼓励居家社区养老的老年人与家庭医生建立签约服务关系，进一步满足其养老服务需求。

　　（四）进一步加强医疗卫生与养老服务深度融合。一是高度重视医养签约合作工作。深化医养签约合作，制定规范，养老机构中具备条件的医疗机构可与签约医疗卫生机构建立双向转诊机制。加强医养结合机构的医疗卫生服务和养老服务规范化管理，制定监管和考核办法并加大对医养结合服务质量考核检查力度。二是统筹推进医养结合机构建设。合理规划设置养老和医疗服务机构，鼓励各地根据实际，因地制宜推进“两院”融合发展，寻求养老、医疗资源效益最大化。特别是社区、乡镇卫生院利用现有闲置资源，内部改扩建一批医养结合服务设施，重点为社区、乡镇失能老年人提供集中或居家医养结合服务。统筹规划农村地区的乡镇卫生院与敬老院、村卫生室与农村幸福院建设，整合资源，建成既相互独立、又相连相邻的“两院”联合体，在人员、事务、设施等方面实现功能融合、资源共享。三是建立医养结合信息共享平台。整合现有的健康、养老等信息平台，建立全省统一的智慧健康养老服务管理信息平台，通过大数据、云计算技术，及时掌握老年人健康信息情况，实现政府、社区、医院、养老服务中心、家庭、个人信息的互联互通，信息共享，更好为老年人提供健康养老的精准服务。

　　（五）积极建立保险保障体系。近年来，我省保险业主要从三个方面推动农村养老服务业发展：一是推广“银龄安康”老年人意外伤害综合保险，通过政府出资统保的方式为全省超过1400万老年人提供意外综合保障，目前覆盖率达90%。二是推广养老机构责任保险，目前广东养老机构责任保险统保示范项目投保超过1400家养老机构，覆盖率超80%。三是在广州市试点高龄重度失能老年人照护商业保险，由广州市民政局牵头、商业保险公司承保，为广州市户籍80周岁及以上参加医疗保险重度失能人员提供商业照护保险保障。

　　（六）努力探索长期护理保险制度试点经验。广州市作为全国长期护理保险15个试点城市之一，于2017年8月正式启动实施长期护理保险，通过直接医保基金中筹资，向符合条件的失能人员提供基本生活照料和医疗护理等保障。截至2019年底，广州市长期护理保险覆盖参保人803万，基金累计支付3.31亿元，享受待遇13252人次，人均每月支付2,520元，符合规定的长期护理费用基金支付率为82.15%，总体支付率为71.23%，待遇水平位居全国前列，失能人员以往依靠退休工资和子女赡养作为护理费用来源的状况得到改观。目前，长期护理保险是一项全新的社会保险制度，国内没有经验可循，国外也没有成熟的经验可借鉴，因此启动之初国家选择地方开展试点探索政策框架，并明确长期护理保险由国家统一部署，协调推进，待成熟后再正式全面建立长期护理保险制度。

　　三、关于实施政府扶持政策，打造村级多元化医养护服务供给体系的建议

　　（一）医保部门大力支持医养结合工作。一是大力支持养老机构开展医疗服务。依法设立的各类医疗机构、取得医疗机构执业许可证的养老机构内设医疗机构，不分所有制形式、经营性质、级别和规模，均可自愿向统筹地区医保经办机构提出申请，符合条件的可纳入医保协议管理，切实保障参保老年患者在医保协议管理的养老机构内设医疗机构享受医保待遇。二是积极开展配套医保支付方式改革。将家庭医生提供的基本医疗服务，以及包括失能老人在内的参保患者符合规定的家庭病床医药费用纳入医保报销范围。同时针对家庭病床及部分老年疾病病情相对稳定，治疗周期长的特点，开展按床日付费等。三是做好定点医疗机构医保协议管理和支付方式改革工作。指导广州市对长期护理保险试点情况进行总结评估，进一步完善长期护理保险，做好包括高龄老年人在内各类失能人员护理保障工作。

　　（二）减税降费助推农村医养结合机构发展。我国现行税收政策管理权集中在中央，国家出台了一系列养老服务税收优惠政策。一是养老机构提供的养老服务免征增值税。《财政部 国家税务总局关于全面推开营业税改征增值税试点的通知》（财税〔2016〕36号）规定，养老机构提供的养老服务免征增值税。为进一步支持养老、托育、家政等社区家庭服务业发展，财政部、税务总局等六部门发布了《关于养老、托育、家政等社区家庭服务业税费优惠政策的公告》（财政部公告2019年第76号，以下简称“76号公告”），明确了提供社区养老服务取得的收入免征增值税。二是社区养老机构提供社区养老服务所得税政策。“76号公告”规定，社区养老机构提供社区养老服务取得的收入，在计算应纳税所得额时，减按90%计入收入总额。提供“医养结合”养老模式服务的机构，符合规定条件的，可享受该税收优惠政策。三是社区养老服务免征契税、房产税、城镇土地使用税政策。“76号公告”规定，为社区提供养老、托育、家政等服务的机构，承受房屋、土地用于提供社区养老、托育、家政服务的，免征契税。《财政部 国家税务总局关于对老年服务机构有关税收政策问题的通知》（财税〔2000〕97号），对政府部门和企事业单位、社会团体以及个人等社会力量投资兴办的福利性、非营利性的老年服务机构自用房产、土地，免征房产税、城镇土地使用税。“76号公告”规定，为社区提供养老、托育、家政等服务的机构自有或其通过承租、无偿使用等方式取得并用于提供社区养老、托育、家政服务的房产、土地，免征房产税、城镇土地使用税。《财政部 国家税务总局关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》（财税〔2000〕42号），对非营利性医疗机构自用的房产、土地免征房产税、城镇土地使用税。按照国家和省有关规定，养老服务机构按现行政策享受相关税费优惠。为社区村居提供养老、家政服务的机构，按规定在增值税、企业所得税、契税、房产税、城镇土地使用税、不动产登记费等方面享受税费优惠政策。四是价格优惠扶持。养老服务机构服务场所用电、用水、用气等享受居民价格政策。

　　（三）统筹财政资金支持推进村级医养结合工作。省财政资金着力支持各地推进建立以居家养老为基础、社区为依托、机构为支撑、医养结合的养老服务设施建设，包括支持民办非营利性养老机构建设和运营补贴，支持经济欠发达地区并鼓励社会资本进入养老服务。各地积极落实民办养老机构补贴政策，对民办养老机构建设及新增床位，每张床位给予3000-15000元不等的补贴，对接收政府兜底的特困等老年人，按照收住老人护理程度不同给予每人每月100-500元的床位运营补贴。

　　四、关于强化农村医养结合人才培训，打造护康养的综合性村级服务社区的建议

　　近年来，我省紧紧围绕养老服务业发展需求，加快医养行业人才培养培训，推进实施“南粤家政”工程，着力加强医养服务队伍建设。

　　（一）加强乡村医养结合人才队伍建设。2019年10月，我省印发《广东省基层卫生人才队伍增量提质实施方案（2019-2022年）》，明确提出推进基层卫生人才培养供给侧结构性改革，进一步扩大我省医学院校医学人才的培养规模，鼓励符合条件的医学类本科高职院校根据基层需要，开设护理、助产、康复、医养结合、职业健康等相关专业，增加养老护理服务人才供给。同时提出在粤东粤西粤北地区每个地级市各建立一个基层卫生人员实训基地，对基层卫生人员开展标准化、规范化、实操性强的专业技能培训和考核评价，以提高包括养老护理服务从业人员在内的各类专业人才服务水平。

　　（二）注重医养结合行业人才培训。推进落实《广东省职业技能提升行动实施方案（2019-2021年）》（粤府办〔2019〕14号），积极推进职业技能提升项目。一是大力开展全民职业培训。面向各类群体，依托各类职业培训机构、技工院校和职业院校，开展包括养老护理员等家政服务行业相关职业（工种）培训。2019年，全省共组织开展各类补贴性职业技能培训117万人次，使包括养老护理服务从业人在内的广大劳动者技能水平得到普遍提升。二是大力实施“南粤家政”工程。出台《广东省实施“南粤家政”工程促进就业工作方案》（粤人社发〔2019〕121号），积极推进以居家服务、养老服务、医疗护理服务为重点的专项职业能力和技能培训课程标准开发。第一批共16个开发项目，包括：居家养老照护、老年人日常康复应用、老年人健康管理、老年人认知障碍照护、老年人照护需求评估、老年患者护理等13个项目的专项职业能力考核规范、题库和技能培训课程标准，以及育婴员、保育员、养老护理员等3个职业（工种）的技能培训课程标准。

　　（三）促进养老行业人才专业化职业化发展。目前，国家现行职称制度和专业技术人员职业资格制度中，没有设置养老护理人员职称系列和专业技术人员职业资格，我省符合条件的养老护理人员，可纳入卫生系列护理专业进行职称评审，或参加社会工作者职业水平考试。

　　五、关于以村级卫生站为依托，建立市县镇村四级医联体的村级养老服务体系的建议

　　（一）加快发展居家社区养老服务。《广东省人民政府办公厅关于印发广东省加快推进养老服务发展若干措施的通知》（粤府办〔2019〕23号），将加快发展居家社区养老服务放在首要位置加以强调，明确我省将依托社区发展以居家为基础的多样化养老服务，为老年人提供生活照料、医疗保健、康复护理、紧急救援、精神慰藉等服务。到2020年，养老服务设施覆盖100%的城镇社区和60%以上的农村社区。到2022年，社区15分钟居家养老服务圈基本建成，居家社区养老紧急救援系统基本建立。到2022年，力争所有街道和有条件的乡镇至少建有一家居家社区养老服务机构，提供具备全托、日托、上门服务、对下指导等综合功能的居家社区养老服务；社区日间照料机构覆盖率达到90%以上。

　　（二）加强居家社区养老服务设施建设。加大资金投入，全省各级政府用于社会福利事业的彩票公益金按不低于50%的比例用于养老服务体系建设，2019年省级财政共投入3.6亿元用于养老服务体系建设，将居家和社区养老服务列入资金使用清单予以重点支持。广州、深圳、珠海、汕头、佛山、江门等地市出台了养老服务设施专项规划，统筹布局居家社区养老服务设施。目前，全省每个地级以上市城区都建立了至少一家居家养老服务示范中心，居家养老服务中心建设覆盖全省50%以上的乡镇（街道）。

　　（三）加大经费投入支持村级医养结合工作。我省各级财政已将养老服务事业经费纳入财政预算，将用于社会福利的彩票公益金50%以上的资金集中用于支持发展养老服务体系建设，并从2021年起将社会福利彩票公益金55%以上用于支持发展养老服务事业。2020年，省财政已下达养老服务体系建设补助资金3.61亿元，支持各地开展养老服务体系建设。2017-2020年，省财政共投入1.45亿元，推进粤东西北地区乡镇卫生院（村卫生站）远程医疗平台建设，将区域卫生信息化覆盖到有条件的镇村一级，打通基层医疗信息服务“最后一公里”。落实《广东省村卫生站医生补贴工作实施方案》，对经济欠发达地区村卫生站按照每个行政村2万元/年的标准，2020年延续安排补贴资金2.95亿元，用于发放村卫生站医生补贴，提升村医服务水平，为推进村级医养结合提供基础医疗卫生保障。

　　（四）关于村卫生站的机构性质和管理。根据国家和省有关政策精神，村卫生站（含村卫生室、村卫生所等）主要分两类：一类由乡村医生联办、个体等举办，是私营性质，属于市场和社会力量办医范畴。另一类由政府、村集体举办，属于政府或集体所有，具有公办性质。其中，由乡镇卫生院举办的村卫生站为乡镇政府所有，实行镇、村一体化管理；由村集体举办的村卫生站为村集体所有和管理。鉴于乡镇卫生院举办的村卫生站是乡镇卫生院的组成部分，且我省已明确乡镇卫生院为公益一类事业单位，这类村卫生站事实上已纳入公益类事业单位管理。对属于私营性质或集体所有制、不纳入机构编制管理的其他村卫生站，将其调整为公益类事业单位，涉及不同所有制转换，事关医疗卫生投入多元化政策导向及相关管理体制、运行机制的重大调整。《关于2277个省定贫困村创建社会主义新农村示范村的实施方案》（粤委办〔2017〕55号）明确，提升基本公共服务水平，按农民需求配套建设村内公共卫生服务中心（站）、卫生站、幼儿园、养老设施，统筹建设综合性文化服务设施、路灯、公厕等公益设施。我省已将村级卫生站和老年活动服务中心建设纳入新农村建设标配项目，统一规划，统一建设，统一验收。

　　专此答复，诚挚感谢你们对我委工作的关心支持，欢迎你们继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。

　　              广东省卫生健康委

　　               2020年8月3日

　　（联系人：唐志锋，联系电话：83199518）