广东省卫生健康委员会

粤卫办基层函〔2021〕13号

各有关地级以上市卫生健康局：

　　为进一步贯彻落实《广东省人民政府办公厅关于印发广东省加强紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案的通知》（粤府办〔2019〕18号）关于“建立双向转诊通道和转诊平台，形成以人为本的闭环服务链”的工作部署，着力推动我省县级医院下沉资源，促进县域医共体内双向转诊，进一步提升县域内分级诊疗格局，为人民群众提供顺畅转诊、上下贯通的连续医疗服务，我委组织制定了《广东省紧密型县域医共体联合门诊和联合病房运行指南（试行）等2个运行指南》，现印发各地，请结合本地实际，认真组织实施。实施情况与实施效果将纳入新修订的我省紧密型县域医共体建设绩效评价指标。

　　各地在实施过程中有何问题和建议，请径向我委基层处反映。

　　联系人：董观寿、史明丽，联系电话：020-83828115。

　　广东省卫生健康委办公室

　　2021年7月6日

　　广东省紧密型县域医共体联合门诊和联合病房运行指南（试行）等2个运行指南

　目  录

　　1.广东省紧密型县域医共体联合门诊和联合病房运行指南

　　（试行）.......................................................................................（1）

　　2.广东省紧密型县域医共体双向转诊管理中心运行指南

　　（试行）.......................................................................................（9）

广东省紧密型县域医共体联合门诊和联合病房运行指南（试行）

　　为贯彻落实《广东省人民政府办公厅关于印发广东省加强紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案的通知》（粤府办〔2019〕18号）中关于建立双向转诊通道和转诊平台，形成以人为本的闭环服务链的工作部署，构建紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称县域医共体）内双向转诊、上下联动、急慢分治的分级诊疗格局，在县域医共体内机构建设标准化、分工协作规范化、质量管理一体化的基础上，着力推动我省县级医院下沉资源、形成对患者在家门口协同连续的服务，打通县域医共体内病人下转绿色通道，探索县域整合型医疗服务模式，构建具有广东特色的分级诊疗制度，特制定本指南。

　　一、目的意义

　　 县域医共体在各镇分院设置联合门诊和联合病房。县域医共体下派县级医院医疗骨干进驻联合门诊，以团队形式共同管理红标及部分黄标慢病患者（见粤卫基层函〔2020〕3号），让慢性病病人在家门口就能享受上级专家日常诊疗服务。将急性病康复期病人及时下转联合病房，由县级医院和乡镇卫生院医务人员共同提供全程、无缝、同质化的后续治疗、康复和护理服务，使县域医共体内部的不同层级医疗机构之间优质资源最大化共享，同时不断提高乡镇卫生院服务能力。通过联合病房建设，县域医共体内开展新技术项目的比例逐步提升，让老百姓在家门口享受县镇一体化的优质连续医疗服务。

　　二、组建形式

　　（一）组织领导。

　　成立由县域医共体牵头医院分管医疗业务副院长任组长，质量管理中心主任任副组长，各分院分管医疗业务副院长为成员的医共体联合门诊和联合病房运行工作领导小组。

　　主要负责制定联合门诊和联合病房运行实施方案；协调解决设置、运行过程中遇到的困难和问题，开展督促指导和检查；联合门诊和联合病房硬件建设、人员配备、信息系统、后勤保障；负责下派医务人员参与联合门诊和联合病房日常管理；加强业务培训，提高医务人员技术水平。

　　（二）联合门诊的设置。

　　1.每个乡镇分院在家庭医生签约服务区域内，设置1-2间联合门诊，形成全科+专科的联合诊疗服务模式，主要针对慢病患者共同管理及提升当地常见病、多发病的诊疗能力。

　　2.县域医共体选派经验丰富的县级医院门诊医师定期到联合门诊坐诊，开展医疗服务和技术指导，规范诊疗常规，指导开展农村常见病、多发病防治、发展适宜技术，提高诊疗水平和服务质量，确保医疗安全。

　　（三）联合病房的设置。

　　1.每个县可根据县域大小及地理位置，分片布局选定若干个乡镇卫生院，设置联合病房，不断提升下沉（下转）病种的服务能力。每个乡镇分院布局选定的联合病房床位数，可根据县级医院下转需求以及乡镇分院床位数，设置5-10张。接收县域医共体内县级医院进入康复期治疗的住院下转患者。

　　2.县域医共体将优质医疗资源下沉促进联合病房的运行。县域医共体下派县级医院的中级以上职称医师在联合病房兼任病区主任，下派高年资住院医师常驻联合病房病区，带领乡镇分院住院医生，承担联合查房和诊疗工作，确保联合病房正常运转。

　　3.县域医共体下派县级医院的中级以上职称的护理人员在联合病房兼任护士长，负责病房日常护理管理和定期查房工作，带领乡镇分院护士，实施与县级医院同质化的优质护理服务。

　　4.遴选符合基层诊疗病种，及时下转至患者居住所在地的乡镇分院联合病房继续后续的诊疗。优先开设内、外科联合病房，解决县级医院患者周转问题。针对慢性病、急性期后的稳定期、或需康复治疗的患者，降低医疗费用负担，方便患者家属就近照护。县域医共体总医院将适宜的康复期等适宜病人转到联合病房，共同提供后续治疗、康复、护理服务，使病人全程获得同质化无差别医疗服务。

　　四、工作要求

　　（一）建立完善联动工作机制。

　　1.县域医共体成立双向转诊管理中心，统筹县域医共体内病人上下转诊闭环服务的具体协调事务。

　　2.对康复期的下转患者，由转出医院提供后续治疗或康复方案，由转出医院的专科医务人员负责查房，专科护理人员跟进护理服务。

　　3.乡镇分院收治需要手术的病人时，及时向连续性医疗服务中心报告，由县域医共体下派县级医院专家到乡镇分院开展手术治疗，术后转入联合病房，由参与手术的专家定期到联合病房进行查房指导，共同做好术后护理及康复。

　　4.乡镇分院检查设备不能满足患者需求的，由乡镇分院开具检查单，开通绿色通道，安排到县级医院检查，享受便捷服务，免挂号费，优先预约专家门诊，优先安排辅助检查。

　　5.加强县域医共体药品统一采购，统一配送管理，保证乡镇分院合理用药及医疗安全。

　　6.加强乡镇分院专科专病能力建设，遴选适宜技术加强医师培训，满足联合病房临床诊疗需求。县级医院对乡镇分院提供相应支援，提供必要的医疗设备，促进乡镇分院医疗水平与服务的整体提高。

　　7.联合病房内推广标准化临床路径，制定适宜的临床病种路径，对照医院能够收治的病种目录，实施临床路径管理的病种数目，严格执行诊疗和操作规范，做到合理用药、合理检查、合理收费，逐步实现县域医共体内单病种连续性的规范化治疗。

　　（二）建立利益绩效共享分配机制。

　　1.县域医共体县级医院与乡镇分院通过签订协议，明确双方的权利和义务。县域医共体县级医院将患者下转到乡镇分院联合病房，并提供患者住院治疗情况及后续治疗方案，确保下转患者在联合病房能享受县级医院同质化的医疗卫生服务。通过签订协议的方式保证联合病房可持续开展。

　　2.建立健全利益共享和绩效分配机制。一是合理设定联合病房的利益分配，可根据联合病房产生的成本和收益，县级医院和乡镇分院进行按比例分成。医保支付执行《广东省医疗保障局关于开展省级紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点工作的通知》（粤医保发〔2019〕25号）和《广东省卫生健康委 广东省医保局 广东省中医药局关于加快推进医疗联合体建设的通知》（粤卫函〔2019〕834号）有关规定。患者在县级医院与乡镇分院之间当日办理出院与入院转诊，视为同一次住院，患者只付一次起付标准的费用。县级医院与乡镇分院作为一家人协商按利益分成结算的按病种分值费用。二是优化联合病房内部绩效分配，充分调动县级医院和乡镇分院相关科室医务人员的积极性，畅通联合病房内部运行。建立考核机制，将服务数量、服务质量、群众满意度等关键指标纳入绩效考核内容，并制定合理的补助政策。县域医共体要保障下派专家或医务人员到乡镇分院联合病房工作期间的工资、奖金等各项福利待遇工资及下乡会诊及技术指导等基本补助。

　　（三）保障医疗质量和安全。

　　县域医共体合理确定康复期病人分期分型，设立联合病房适用情形与下转目录，由县级医院将有康复价值、病情稳定，适宜基层医疗卫生机构康复的病人及时转诊到乡镇分院联合病房。根据联合病房的动态服务能力，规定适宜转诊病种类型和适宜转诊的病人。同时建立突发病情紧急转诊机制，及时将病情出现变化的康复期病人上转到县级医院。建立急救、急用药品配供机制，满足下转病人的用药需求。组织基层医疗卫生机构医务人员参加专业知识培训，提高基层医疗卫生机构联合病房的服务能力和技术水平。

　　（四）加强技术培训指导。

　　县域医共体县级医院承担对乡镇分院医生的业务教学、技能培训和学术讲座等，提升分院的临床诊疗水平，适应联合门诊和联合病房的医疗护理需要及患者的医疗服务需求。

　　（五）强化监督考核与持续改进。

　　县域医共体联合门诊和联合病房运行工作领导小组负责对联合门诊、联合病房的日常监督和考核工作。将联合门诊和联合病房建设情况纳入县域医共体医疗质量同质化目标管理责任绩效考核指标，制定科学的绩效考核和收入分配机制，调动医务人员积极性。持续加强对门诊服务质量环节、住院服务质量环节、出院后服务质量环节的管理、医疗质量核心制度的落实，以满足病人对各种服务的需求，不断完善服务项目及服务质量。

　　广东省紧密型县域医共体双向转诊管理中心

　　运行指南（试行）

　　为贯彻落实《广东省人民政府办公厅关于印发广东省加强紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案的通知》（粤府办〔2019〕18号）要求，进一步引导患者科学就医，满足人民群众多样的就医需求，畅通双向转诊流程，进一步促进分级诊疗，为人民群众提供顺畅转诊和连续诊疗服务，提升县域医共体服务协同性和整体效能，特制定本运行指南。

　　一、目的意义

　　提供连续性医疗服务是改善患者就医体验、提升群众满意度、提高基层就诊率和县域内住院率的有效抓手，利用双向转诊管理中心作为连通下级基层分院和上级县级医院的纽带，为县域内患者提供连续性、闭环式的诊疗服务。

　　二、工作目标

　　（一）落实分级诊疗制度，逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗和就医模式，实现“常见病不出镇，大病不出县”，达到“ 群众得实惠、基层得发展、观念得转变、医共体满意度得提高”的目标。

　　（二）树立以病人为中心的服务理念，加强医疗卫生服务体系和能力建设，落实各级医疗机构功能定位，提升医疗服务整体效率。

　　（三）实施医疗全流程、闭环式的管理手段，为人民群众提供连续性、可及性的医疗服务，整合医疗服务资源，人民群众就医体验得到改善，就医满意度不断提升，获得感进一步增强。

　　（四）应用互联网等新技术、新理念持续优化医疗服务，引导患者科学就医、就近就医，提升城乡医疗服务整体效能，提升县域服务能力，提升县域内就诊率。

　　（五）整合县域医共体内部医疗资源，尽量实现与上级相关的省级医院数据联通，形成了大区域协同、信息共享、服务一体、多学科联合的“共享”医疗新格局。

　　三、组建形式和基本职能

　　（一）总医院成立双向转诊管理中心。

　　1.成立县域医共体双向转诊管理中心，由总医院安排1名业务副院长分管工作，设置1名中心主任、3-5名工作人员，由对外联系业务能力较强、熟悉医共体医疗业务开展、对医疗政策掌握较好的人员担任中心主任，由行政职能部门或护理、医技等业务素质较高的人员担任中心干事，必要时可引入医师力量开展业务。

　　在牵头医院设置双向转诊管理中心办公室，应设立在住院大楼或门诊大楼一楼清晰位置。

　　2.基本职能：设立工作专线，安排工作人员提供连续医疗服务，内容包括上下转诊服务、住院预约、病床协调、连续性双向转诊服务的质量控制、回访等，为患者提供医共体内县级医院与分院之间贯通的一站式咨询、一体化管理、一条龙服务，实现方便、快捷、适宜的连续医疗服务全流程。

　　（二）县域医共体内县级医院的各临床科室设立连续医疗服务专员。

　　1.县域医共体内县级医院的各临床科室（特别是内、外、妇、儿、康复理疗等临床科室）设立双向转诊管理专员，专员一般由总住院医师担任，与双向转诊管理中心保持紧密联系。

　　2.基本职责：在双向转诊管理中心的统筹下，负责对接各分院上转患者的入院各项安排与跟踪、符合下转患者的转院与随访、上转三级医院的联系与协调及科室床位协调安排等工作。

　　（三）各分院设立连续医疗服务联络员。

　　1.各分院挑选业务素质好、协调能力强的医务人员作为双向转诊管理联络员，联络员一般由医疗组长担任。

　　2.基本职责：充当联系患者上转总医院及下转分院的纽带，协助患者上下转诊的床位预约、患者接送、转诊平台数据完善等工作，并推送给家庭医生团队完成出院患者回访等，努力完成打通上下转诊的服务通道，开展各项医共体内上下贯通的服务流程。

　　四、运作方式

　　（一）按照病种目录开展诊疗服务。

　　县域医共体牵头医院根据当地常见病、多发病的病种情况，结合各级医疗机构每年的实际服务能力，参照《关于开展“优质服务基层行”活动的通知》（国卫基层函〔2018〕195号）中《一般乡镇卫生院基本病种目录》《县域次级医疗卫生服务中心病种目录》，科学设立动态的病种目录，依据各级能力提升后每年可动态更新。

　　为落实落细县域分级诊疗制度，省制定了《县级医院下转一般乡镇卫生院疾病病种参考目录》《县级医院下转中心卫生院疾病病种参考目录》，各地可参照执行（见附件2、3）。

　　（二）建立患者双向转诊绿色通道。

　　双向转诊管理中心是县域医共体的双向转诊服务部门，县域医共体应建立“双向转诊信息平台”（下称“转诊平台”），充分利用信息化手段做好患者双向转诊工作，畅通双向转诊绿色通道，实现服务延伸。暂未建立转诊平台的可利用人工电话预约、微信工作群等手段开展工作，并填写转诊单（见附件4），确保患者在总院、分院之间双向转诊时对患者服务的连贯性和闭环性。

　　1.上转服务。

　　对符合上转指征需转至上级医院门诊或住院部进一步诊治的非急诊患者，由分院连续医疗服务联络员登录转诊平台填写患者相应的信息（包含患者个人基本信息、在分院的检查检验结果、初步诊断、上转的目的与诉求等），向上级医院发起门诊诊治或住院申请，总医院双向转诊管理中心工作人员登录转诊平台查看转诊申请，对转诊申请进行确认，确认后通过转诊平台及电话形式通知分院联络员，并提前通知相应科室做好接诊准备；分院联络员获得转诊批准后，安排转诊团队护送患者至上级医院，由双向转诊管理中心安排患者在转入的上级医院进行门诊诊治或办理住院。遇急危重症患者须上转治疗的，应报县120急救指挥中心联系救护车，做好病历文书交接，同时电话通知上转医院做好接诊工作。如其上转的科室床位已满，由接诊医院协调其他病区床位办理入院。

　　2.下转服务。

　　根据《县级医院应下转的情况与病种目录》，县级医院各专科应及时下转相关情况与病种的患者至其家里所在的分院，进行后续治疗。这里的“下转”是指县域医共体的县级医院应及时下转一些普通专科及病情稳定期进行后续治疗和护理的情况。办理出院手续后，当天救护车连同病历文书资料共同送回其家里所在的分院办理入院手续，进入分院的联合病房，进行后续治疗或护理的过程。

　　患者所在科室医生确定符合下转基层分院继续住院治疗的患者，科室双向转诊管理专员登录转诊平台向基层分院发起下转申请，双向转诊管理中心工作人员与分院联络员联系床位等，确认下转事宜后在转诊平台中确认，同时联系转运团队将患者下转至分院；患者下转至分院住院后，分院联络员在转诊平台完成患者下转信息登记；对于出院回家康复或门诊康复治疗的患者，双向转诊管理中心需提醒基层分院家庭医生团队，及时对接随访，进行后续的健康监测与健康管理。

　　下转病人的科室医护团队应在分院的联合病房继续定期查房，下达医嘱，与分院联合病房的医护团队共同管理病人。

　　3.落实分级诊疗工作的措施。

　　为畅通县域医共体内上下转诊流程，总医院对上下转诊工作出台更快捷有效的政策措施。根据《广东省医疗保障局关于开展省级紧密型县域医共体医保支付方式综合改造试点工作的通知》（粤医保发〔2019〕25号）中“参保人在医共体内上下转诊，视为同一次住院，参保人只支付一次起付标准的费用”要求，患者同一天内完成上下转诊的，免收第二次住院的起付费用；对上下转诊收入院的患者提供免费转送服务，上转的转送服务由基层分院的转运团队承担，下转的转送服务由转出医院的转运团队承担，转送工作量由双向转诊管理中心统计。

　　（三）统筹总医院内部的病床使用，实行病床的有效管理。

　　双向转诊管理中心根据总医院和分院的实际情况，合理设计并不断优化病人从门诊/急诊、双向转诊就诊到入院的服务流程，统筹做好县级医院与各分院入院患者的住院预约和床位协调，提升县域医共体总体病床资源使用效益，信息系统、医保政策等条件支持的情况下，探索住院预约患者在双向转诊管理中心完成常规检查项目及特殊检查预约的服务模式，确保病人在特需通道优先完善入院信息、预约登记、入院、完成术前常规检查等环节获得优质的服务。

　　中心工作人员应动态掌握县域医共体内部各县级医院、各乡镇分院内部的每日床位动态变化情况，掌握各成员单位可使用的病床量，根据患者病情需要调度协调床位周转与使用，提高县域内床位总体使用率。双向转诊管理中心、县级医院双向转诊管理专员、基层分院双向转诊管理联络员相互间紧密衔接，实现患者在县级医院及基层分院之间上下转诊的联系病床、安排入院等工作连贯实施，同时促使其他预约住院的患者得到及时、快速的床位安排。在对上下转诊的患者数量、病种等进行摸底的前提下，县级医院预留一定数量上转床位，满足患者上转县级医院住院治疗的需求，同时基层分院应设立联合病房，及时为下转住院康复治疗的患者腾出床位，以加快患者上下转诊的运转速度，提高医共体内部的床位资源的总体使用效益。

　　（四）负责转院患者的回访工作。

　　统筹开展医院转院患者的院级随访工作，关心患者转院后康复情况，主动征求患者意见和建议，获取指导县域医共体发展、改善县域医共体连续医疗服务、提高县域医共体工作满意度的相关信息，提升群众对总医院的认可度，树立良好的形象。中心要加强质量控制，对从基层分院上转住院的患者及下转至基层分院的患者100%回访，回访方式可采用电话回访、信息系统智能回访等方式进行，找出问题，及时反馈给各病区及分院联合病房，通过县域医共体建设绩效评价工作方案（粤卫基层函〔2020〕10号）PDCA循环不断改进质量，提升群众满意度，回访资料登记在册。双向转诊管理中心还应按下转目录，对县级医院应下转情况进行检查质控。

　　附件：1.县域医共体双向转诊管理中心服务架构图.docx

                 2.县级医院下转一般乡镇卫生院疾病病种参考目录（仅供参考）.docx

                 3.县级医院下转中心卫生院疾病病种参考目录（仅供参考）.docx

                 4.转诊单.docx