浅谈药品回扣的成因与治理对策
郗芳 黄位耀 邓奕茂
药品回扣，一般是指在药品购销业务中由卖方从收到的药数中给买方单位和经办人的金钱或物资。药品回扣问题形成于药品供应链中的所有环节，包括药厂、药监、物价、代理商、配送商、药品代表、医院及医生等，可以说，这是体制和机制在不规范的情况下相互作用的结果。而根治收受药品回扣是一个系统、长期、复杂的工作，只有找出药品回扣的复杂成因并找出如何进行综合治理的对策，才能收到事半功倍的效果。
一、药品回扣的成因
药品回扣的成因是复杂的，主要有以下几个方面：
（一）药品生产企业之间恶性竞争
据行业统计，我国的药品生产企业多达6300家，GMP认证后为4600余家（美国药品业最发达，也仅仅200多家），但是我国的药品生产企业大多数是低水平重复生产，规模小、集中度低。由于药品生产企业总量过多，产品结构也不合理，诸多厂家生产同一品种，造成药品供过于求。据国家药品监管部门的数据，我国药品市场的产品结构中，非专利药占67％左右，在已获得的新药中，97％为仿制药。由于利润空间狭小，药品生产往往陷入恶性循环，许多制药企业几乎到了难以维系生存的地步，只能靠仿制品种的申报和药品回扣这种直接的促销手段来实现企业的快速资金回笼。
（二）药品定价机制尚不完善
我国在物价管理方面目前对如何确定平均成本还没有形成完善的制度，药品定价实际由生产企业说了算。药品生产厂家虚报成本，造成药品价格虚高，形成巨大的利润空间。据了解，我国目前88%的药品实行市场调节价，由生产厂家根据生产成本及供求情况自行确定零售价格，这给“回扣”、“提成”等违规操作留有空间创造了机会。由于药品流通环节不受进销差、批零差的限制，完全放开，生产厂家势必最大限度地给终端环节让利，造成虚高定价。物价部门一方面难以掌握和控制药品生产成本，对药品价格缺乏有效的监控机制；另一方面有的地方政府为了局部利益，也愿意将药品价格定得高一些。
（三）药品流通领域乱象丛生
我国药品批发企业高达16000 多家，堪称世界之最。为了使自己生产的药品能够顺利进入医院药房，占据市场优势，生产厂家和药品公司纷纷采取措施，层层加价，采用回扣、提成等不规范手段营销提高药品销售，使竞争进一步白热化。2010年5月16日，中央电视新闻台12:30分《质量报告》栏目报道，芦笋片每瓶价格从出厂价15.5元，经过药商批发，医院进价，医生开好药，到病者的价格涨到了213元每瓶，利润竟高达近14倍。
（四）医疗机构“以药养医”
作为具有公益事业性质的医疗机构，其经费来源主要应该靠政府拨付，但目前政府对医疗机构的投入还远远不足。为保障医疗机构的正常发展，国家给予相应的政策，允许医疗机构用药品的收入弥补财政经费拨付的不足。据统计，目前我国医疗单位的药品收入占总收入的55%左右，远远超过世界发达国家10%~12%的水准。“以药养医”成为我国医疗行业的普遍现象。为获得大量的药品差价收入，有的医院为了增加药费收入，甚至鼓励医生开大处方，根据处方量按比例给医生提成，这促使一些药品经销商乘机混水摸鱼，通过给医生的药品回扣来推销其产品。
（五）医生劳动付出与收入有不小差距
医生是一个高投入、高强度、高风险的职业，但是我国医生的付出与收入有不小的差距。统计显示，医务人员平均每周工作时间为53.4小时，远超过每周40小时的法定劳动时间，平均每月要值7个夜班。而医院年平均工资（4.2万元）低于同期科技人员年平均工资（4.7万元），乡镇卫生院和公共专业卫生机构低于教职工工资水平（3.5万元）。在就业门槛方面，医学专业学生本科一般要读5年，再加上硕士3年、博士2年，这样一共就要10年。现在医院招聘医学人才的时候，学历要求都在硕士或以上学历。应该承认，医生参加工作前的付出比其他专业要多。医院作为一个计划经济体制下的“事业单位”，医生工资标准由国家统一制定，基本工资低于公务员和教师类的职业待遇。在西方发达国家，医生基本上属于高薪阶层，但在我国，医生的付出与收入不成正比。他们工作中的专业难度高、风险大、加班时间长，故而容易产生不平衡的心理，于是在面对药品代表的诱惑时难免会基于不平衡心理而收取药品回扣。
二、药品回扣的综合治理对策
正是由于上述综合因素，药品回扣在医疗行业中屡禁不止并成愈演愈烈之势。因此，治理药品回扣必须要全方位并且要建立长效治理机制。
一是逐步实现医药分离，减少药品企业恶性竞争。医疗卫生领域的公益性和福利性决定了医疗卫生系统不可能完全市场化，国家医疗卫生管理体制的改革，首要是实现真正医药分家，切断医生收入和药价之间的直接联系。医院和医生主要通过医疗技术服务收入取得补偿，药房则应按商业原则独立核算并自负盈亏。只有真正切断医生收入和药价之间的直接联系才能医院避免药品企业恶性竞争对医院的影响，真正根除药品回扣的源头。
二是建立有效的药品定价监督机制。药品作为特殊商品，不能完全由市场定价，应建立政府与市场相结合的定价体制。要完善药品价格管理机制，必须深化药品价格形成机制和价格管理体制改革：对政府定价调价药品要改变定价方式，实行专家评审制度，加强成本监督检查，规范药品价格的审批程序。要根据情况的变化，及时修改定价目录。在可能的情况下，实施听证制度。同时，要加强对医院药房价格的监督，保证政府定价的落实。此外，对于已经放开由市场调节大多数药品价格，则应进一步扩大监管面，实行批发、零售企业和医疗机构定点监测，及时为政府进行宏观调控提供参考依据，以提高药品价格管理的科学化。
三是规范药品购销行为。药品的产、销、购等环节应建立健全的监督管理制度。药品企业要严格依照《反不正当竞争法》约束经营行为，提倡公平竞争，一切为患者的经营作风。医疗卫生单位要严格依照《药品管理法》定采购人员、定药品采购点、定药品采购制度。药品折扣、让利均应当日上交入账，禁止以药谋私、损公肥私等不法行为。在药品购销行为中，要实行药品批发企业“亮证经营”；统一采用药品批发入账发票；药品折扣、让利均应通过转账进行，不得以现金实物交易。药品监督管理部门应加强药品市场的监督管理，坚决取缔和严惩无证卖药者、非法批发者、供应假药者、发放回扣者。
四是依法加强对医疗回扣的处罚。在法律上，最高法、最高检联合发布的《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律有关问题的意见》规定，医疗机构中的医务人员，利用开处方的职务便利，以各种名义非法收受药品产品销售方财务，为医院产品销售方谋取利益，数额较大的，以非国家工作人员受贿罪定罪处罚。各个地方政府应出台相应的管理办法，完善对医疗回扣的法律监管。对于药品领域，国家应严格控制药价虚高，建立健全药价审批制度；坚持药品分家，防止医院和药商勾结牟利；发展OTC（非处方药）市场，积极把安全、有效、方便、经济的药品纳入OTC（非处方药）的范围，使患者可以方便的购买，减少回扣存在的渠道；完善药品集中招标采购工作，透明、公正、公开的开展药品招投标，遏制暗箱操作的可能。对医院和医生的监管方面，卫生部门应加大惩罚力度，对于屡犯的医生予以吊销执业资格证，处罚医院相关负责人员。同时还要即时填补医院信息系统的漏洞，严防涉嫌统单行为。
五是适当提高医生职务待遇。目前，我国在提高医生的职务待遇方面有所改观，2010年出台的《公立医院改革试点指导意见》要求：“深化公立医院人事制度改革，完善分配激励机制。合理确定医务人员待遇水平，完善人员绩效考核制度，实行岗位绩效工资制度，体现医务人员的工作特点，充分调动医务人员的积极性。”同时，卫生部卫还发布了《关于医师多点执业有关问题的通知》，对备受社会关注的医师多点执业问题提出了规范性要求，将医师多点执业行为分政府指令、医疗合作、主动受聘三类进行管理，以此提高医生待遇。但是在现实中这个方面还做得不够，医生收入与劳动付出不成正比的情况还很普遍。建议相关部门能根据我国目前医生薪酬体系存在问题的现状，尊重医生们的劳动价值，调动医生们的积极性。继续加强落实医生收入分按工资和绩效分配，使一线医生的收入部分与绩效挂钩。调动医生工作积极性的同时，有效遏制部分医务人员捞取灰色收入的势头。
药品回扣的治理是一个系统工程，只有将相关措施真正落实到位，加大执行力度，才能长期有效地治理好药品回扣问题。
（作者单位：广东省第二人民医院，原载广东《党风》第九期）
