广东省卫生健康委员会

粤卫监督函〔2021〕57号

各地级以上市卫生健康局（委），省卫生监督所，各医疗机构：

　　为进一步贯彻落实国家卫生健康委、国家中医药局《关于印发医疗机构依法执业自查管理办法的通知》，建立健全医疗机构自治机制，推进医疗卫生行业系统治理、依法治理、源头治理，进一步规范医疗执业行为，降低违法违规风险，提高医疗服务质量和安全，现就进一步加强医疗机构依法执业自查相关工作要求通知如下。

　　一、加强依法执业自查组织领导

　　医疗机构和医务人员是依法执业的主体，要高度重视依法执业自查工作。二级及以上医疗机构应当明确依法执业管理部门，医疗机构主要负责人任组长，分管领导、纪委书记等任副组长，办公室、医务、质控、监察、药学、护理、医技及临床科室等部门主要负责人为成员，负责本医疗机构依法执业自查工作的领导和组织协调。医疗机构及其所属部门配备专职或兼职依法执业管理人员，二级及以上医疗机构可设置组织指导、信息管理、质量控制、法制审核等工作岗位，负责依法执业日常管理与自查工作。

　　二、组织开展依法执业教育培训

　　医疗机构要制定年度依法执业教育培训计划，采取依法执业专题培训、医务人员继续医学教育、新入职人员岗前培训等途径，组织开展法律法规、规章规定、规范标准等学习培训，加强对医务人员依法执业培训考核，鼓励将考核成绩作为年度考核和竞聘上岗的重要依据。

　　三、落实依法执业承诺制度

　　医疗机构应当通过广东省医疗机构依法执业自查系统签订《广东省医疗机构依法执业承诺书》，压实依法执业主体责任。新办医疗机构，应当在自开始执业之日起1个月内，按要求完成《广东省医疗机构依法执业承诺书》签署，承诺依法开展医疗服务。医疗机构应在院内醒目位置长期公示其法定代表人或主要负责人签署的《广东省医疗机构依法执业承诺书》，自觉接受社会监督。

　　四、组织实施依法执业自查工作

　　医疗机构要制定年度自查工作方案，每年度至少开展一次全面自查，医疗机构各部门每季度至少开展一次日常自查。结合本单位依法执业风险隐患、医疗纠纷、科研诚信、不良事件等情况或相关部门要求，有针对性地开展专项自查。健全落实依法执业自查工作制度，及时制止、纠正、报告违法执业行为。使用广东省医疗机构依法执业自查系统，规范开展依法执业自查工作。定期对各部门落实依法执业自查工作进行抽查、评估，不断优化、调整自查工作流程和机制，确保依法执业自查工作落地落实。

　　五、强化依法执业风险管理

　　医疗机构应当完善落实风险监测、评估和防控措施，及时消除隐患。在依法执业管理过程中，对违反医疗技术操作规范、违反依法执业承诺、不配合进行依法执业自查的科室部门和医护人员，医疗机构应及时进行提醒告诫。

　　六、建立落实整改报告制度

　　医疗机构自查中发现存在依法执业隐患、违法行为的，应当立即整改，主动妥善处理，并在广东省医疗机构依法执业自查系统中报告整改处理情况。不能立即整改的，依法执业管理部门或人员应当制定整改计划，明确整改任务时间节点、责任分工，督促落实整改措施。自查中发现重大医疗安全隐患、重大违法执业行为，应当立即报告所在地卫生健康行政部门。

　　七、健全落实总结和奖惩机制

　　医疗机构应当在翌年1月份自下而上总结依法执业自查工作情况，1月31日前形成本机构上一年度依法执业自查总结，并经医疗机构领导班子会议审议通过。上一年度接受行政处罚的医疗机构要向同级卫生健康行政部门报送年度自查总结。建立依法执业奖惩机制，对按要求开展依法执业自查、如实报告自查结果、发现问题及时整改的部门及人员，予以奖励；对未按要求开展依法执业自查、发现问题未及时整改到位、自查工作中弄虚作假的部门和人员，从严处理。

　　八、实行依法执业年度述职和内部公示

　　医疗机构应当将本机构依法执业自查工作纳入领导班子年度述职报告中，坚持“述职必述法”。建立依法执业自查内部公示制度，公示内容包括本医疗机构依法执业自查年度计划、年度总结、各科室自查情况、奖惩情况等。公示持续时间不得少于5个工作日。

　　九、加强依法执业自查监测指导

　　医疗联合体牵头单位要加强对协作的医疗机构依法执业工作指导，行业组织加强对属地医疗机构依法执业自查工作监测评价。各级卫生健康行政部门应当通过现场核查、书面核查、在线核查、“双随机”、专项检查等方式，定期检查辖区内医疗卫生机构自查工作开展情况。核查发现未按要求开展依法执业自查整改的情况，要及时通报核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门。

　　十、强化依法执业自查结果运用

　　依法执业自查落实情况纳入医疗机构定级、评审、评价、考核（包括绩效考核）、奖惩的指标体系，作为医疗机构校验的重要依据，作为评先评优和奖励惩处的重要参考。对按要求开展依法执业自查，发现问题及时整改到位的，或制定整改计划并按计划整改的，可以适当降低检查频次，并按规定从轻或减轻行政处罚；对未建立依法执业自查制度、未按要求开展依法执业自查、自查工作弄虚作假、自查发现违法行为未按要求整改的，应当提高检查频次，可以在法律法规规章规定处罚幅度内从重行政处罚。

　　附件：广东省医疗机构依法执业承诺书（样式）.docx

　　广东省卫生健康委员会          广东省中医药局

　　2021年6月29日